В министерство промышленности
и энергетики
Ростовской области
ул. Социалистическая, 112,
г. Ростов-на-Дону, 344050
от __________________________________
(наименование или ФИО лицензиата)
адрес _______________________________
_____________________________________
тел. _____ факс _____ эл. адрес _____
ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии в связи с осуществлением лицензируемого вида деятельности по адресу, не указанному в лицензии
В соответствии с ч. 7 ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности" ___________________________
___________________________________________________________________________
(наименование или ФИО лицензиата, сокращенное наименование
___________________________________________________________________________
или данные документа, удостоверяющие личность лицензиата)
просит переоформить лицензию от "____" _______ 20___ г. серия ____ N ______
предоставленную на осуществление деятельности _____________________________
___________________________________________________________________________
(указать вид лицензируемой деятельности)
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, не указанные в
лицензии __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за
переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты
указанной государственной пошлины _________________________________________
___________________________________________________________________________
Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего
документ, дата, номер, субъект (субъекты права), вид права, объект права,
кадастровый (или условный) номер), перечень которых определяется положением
о лицензировании конкретного вида деятельности и которые свидетельствуют о
соответствии лицензиата лицензионным требованиям, - в отношении документов,
на которые распространяется требование п. 2 ч. 1 ст. 7 Федерального закона
от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления
государственных и муниципальных услуг" ____________________________________