В министерство промышленности
и энергетики
Ростовской области
ул. Социалистическая, 112,
г. Ростов-на-Дону, 344050
от __________________________________
(наименование или ФИО лицензиата)
адрес _______________________________
_____________________________________
тел. _____ факс _____ эл. адрес _____
ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии в связи с прекращением лицензируемого вида деятельности по адресу, указанному в лицензии
В соответствии с ч. 8 ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности" ___________________________
___________________________________________________________________________
(наименование или ФИО лицензиата, сокращенное наименование
___________________________________________________________________________
или данные документа, удостоверяющие личность лицензиата)
просит переоформить лицензию от "___" ______ 20____ г. серия _____ N ______
предоставленную на осуществление деятельности _____________________________
___________________________________________________________________________
(указать вид лицензируемой деятельности)
___________________________________________________________________________
Адреса, по которым прекращена лицензируемая деятельность, и дата, с которой
фактически она прекращена _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за
переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты
указанной государственной пошлины _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Лицензиат подтверждает достоверность и полноту представленной
информации о себе и своей деятельности.
"____" ____________ 20 ____ г.