В министерство промышленности
и энергетики
Ростовской области
ул. Социалистическая, 112,
г. Ростов-на-Дону, 344050
от __________________________________
(наименование или ФИО лицензиата)
адрес _______________________________
_____________________________________
тел. _____ факс _____ эл. адрес _____
ЗАЯВЛЕНИЕ о прекращении лицензируемого вида деятельности
В соответствии с ч. 14 ст. 20 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности" ___________________________
___________________________________________________________________________
(наименование или ФИО лицензиата, сокращенное наименование
___________________________________________________________________________
или данные документа удостоверяющие личность лицензиата)
просит прекратить действие лицензии от "___" _____ 20__ г. серия ___ N ____
предоставленную на осуществление деятельности _____________________________
___________________________________________________________________________
(указать вид лицензируемой деятельности)
___________________________________________________________________________
в связи с намерением прекратить указанный вид деятельности с
"______" ___________ 20_____ г.
"____" ____________ 20 ____ г.
____________________________ _____________________________________________
(подпись) (ФИО)
М.П.