В министерство промышленности
и энергетики
Ростовской области
ул. Социалистическая, 112,
г. Ростов-на-Дону, 344050
от __________________________________
(наименование или ФИО соискателя
лицензии)
адрес _______________________________
_____________________________________
тел. _____ факс _____ эл. адрес _____
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении лицензии
В соответствии со ст. 13 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности" ______________________________
___________________________________________________________________________
(наименование или ФИО соискателя лицензии, сокращенное наименование
___________________________________________________________________________
или данные документа, удостоверяющие личность соискателя лицензии)
ОГРН _______________________________ ИНН __________________________________
Свидетельство о государственной регистрации серия ___ N ______ от _________
Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе серия __ N __ от ____
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
___________________________________________________________________________
Просит предоставить лицензию на осуществление деятельности ________________
___________________________________________________________________________
(указать вид лицензируемой деятельности с указанием выполняемых работ,
Выполняемые работы ________________________________________________________
составляющих лицензируемый вид деятельности)
___________________________________________________________________________
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за
предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты
указанной государственной пошлины _________________________________________
Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего
документ, дата, номер, субъект (субъекты права), вид права, объект права,