В министерство промышленности
и энергетики
Ростовской области
ул. Социалистическая, 112,
г. Ростов-на-Дону, 344050
от __________________________________
(наименование или ФИО лицензиата)
адрес _______________________________
_____________________________________
тел. _____ факс _____ эл. адрес _____
ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии в связи с реорганизацией в форме (преобразования/слияния)
В соответствии с (ч. 5/ч. 6) ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" ___________________
___________________________________________________________________________
(наименование, сокращенное наименование лицензиата)
просит переоформить лицензию от "________" ______________________ 20____ г.
серия _________ N __________ предоставленную на осуществление деятельности
___________________________________________________________________________
(указать вид лицензируемой деятельности)
___________________________________________________________________________
Сведения о лицензиате правопреемнике ______________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, сокращенное наименование лицензиата, адрес места нахождения
___________________________________________________________________________
телефон, факс, электронный адрес)
ОГРН _______________________________ ИНН __________________________________
Свидетельство о государственной регистрации серия __ N ______ от __________
Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе серия __ N ___ от ___
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за
переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты
указанной государственной пошлины
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________