В министерство промышленности
и энергетики
Ростовской области
ул. Социалистическая, 112,
г. Ростов-на-Дону, 344050
от __________________________________
(наименование или ФИО лицензиата)
адрес _______________________________
_____________________________________
тел. _____ факс _____ эл. адрес _____
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении копии лицензии
В соответствии с ч. 4 ст. 17 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности" ___________________________
___________________________________________________________________________
(наименование или ФИО лицензиата, сокращенное наименование
___________________________________________________________________________
или данные документа, удостоверяющие личность лицензиата)
просит выдать копию лицензии от "____" ____________________ 20 ____ г.
серия _________ N __________ предоставленной на осуществление деятельности
___________________________________________________________________________
(указать вид лицензируемой деятельности)
___________________________________________________________________________
"____" ____________ 20 ____ г.
____________________________ _____________________________________________
(подпись) (ФИО)
М.П.