В министерство промышленности
и энергетики
Ростовской области
ул. Социалистическая, 112,
г. Ростов-на-Дону, 344050
от __________________________________
(наименование или ФИО лицензиата)
адрес _______________________________
_____________________________________
тел. _____ факс _____ эл. адрес _____
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении дубликата лицензии
В соответствии с ч. 1 ст. 17 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности" ___________________________
___________________________________________________________________________
(наименование или ФИО лицензиата, сокращенное наименование
___________________________________________________________________________
или данные документа, удостоверяющие личность лицензиата)
просит выдать дубликат лицензии взамен (утерянной/поврежденной)
лицензии от "____" __________ 20 ____ г. серия ____________ N ____________
предоставленной на осуществление деятельности _____________________________
___________________________________________________________________________
(указать вид лицензируемой деятельности)
___________________________________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за
предоставление дубликата лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"____" ____________ 20 ____ г.
____________________________ _____________________________________________
(подпись) (ФИО)
М.П.