"Приложение N 1
к Положению
о Почетной грамоте
Правительства Магаданской области
(Форма)
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ к награждению Почетной грамотой Правительства Магаданской области
1. Фамилия | Место для фотографии | |||
Имя | ||||
Отчеств (при наличии) |
2. Число, месяц, год и место рождения (субъект РФ, муниципальное образование) | |
3. Гражданство | |
4. Образование, специальность по диплому | |
5. Должность и место работы (полное наименование без сокращений) | |
6. Имеет ли судимость (если да, указать когда и за что) |
7. Был(а) ли ранее награжден(а) Благодарственным письмом губернатора
Магаданской области (Почетной грамотой (администрации) Правительства
Магаданской области), дата награждения: ___________________________________
___________________________________________________________________________
8. Стаж работы в трудовом коллективе по последнему месту работы: __________
9. Стаж работы на территории Магаданской области: _________________________
10. Общий трудовой стаж: __________________________________________________
11. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер
телефона (либо иной вид связи): ___________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Паспорт или документ, его заменяющий: _________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
13. ИНН: __________________________________________________________________
14. Характеристика конкретных заслуг претендента за последние 3 года (без
биографических сведений и информации о периодах трудовой деятельности),
мотивирующая представление:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________