Приложение 1
к Положению
об условиях, размерах, порядке назначения
и выплаты государственной социальной помощи
малоимущим семьям и малоимущим одиноко
проживающим гражданам в Орловской области
Директору казенного учреждения Орловской
области "Областной центр социальной
защиты населения"
________________________________________
от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество)
________________________________________
(место жительства (пребывания): почтовый
индекс, район (город), улица, дом,
корпус, квартира)
Номер контактного телефона: ____________
Паспорт: _______________________________
________________________________________
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
Заявление
Прошу оказать государственную социальную помощь в виде ________________
___________________________________________________________________________
Имею состав семьи:
N | Ф.И.О. | Степень родства | Дата рождения | Сведения о принадлежащем на праве собственности имуществе | Доход за квартал, предшествующий дате подачи заявления |
1 | |||||
2 | |||||
3 |
Государственную социальную помощь в виде предоставления социальных
услуг в соответствии с главой II Федерального закона от 17 июля 1999 года
N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" имею (не имею).
Достоверность сообщаемых мной сведений подтверждаю.
Об ответственности за сокрытие доходов и представление документов с
заведомо недостоверными сведениями, влияющими на получение государственной
социальной помощи, предупрежден(-а).
Против дополнительной проверки (комиссионного обследования), проводимой