Приложение 1
к Положению
об условиях, размере, порядке
назначения и выплаты государственной
социальной помощи на основании
социального контракта малоимущим
семьям и малоимущим одиноко
проживающим гражданам
в Орловской области
Директору казенного учреждения Орловской
области "Областной центр социальной
защиты населения"
________________________________________
от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество)
________________________________________
(место жительства (пребывания): почтовый
индекс, район (город), улица, дом,
корпус, квартира)
Номер контактного телефона: ____________
Паспорт: _______________________________
________________________________________
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
Заявление
об оказании государственной социальной помощи
на основании социального контракта
Прошу оказать мне (моей семье) государственную социальную помощь на
основании социального контракта ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование мероприятия(-ий) социального контракта)
Имею состав семьи:
N | Ф.И.О. | Степень родства | Дата рождения | Сведения о принадлежащем на праве собственности имуществе | Доход за квартал, предшествующий дате подачи заявления |
1 | |||||
2 | |||||
3 | |||||
4 |
Все совершеннолетние члены семьи трудоспособного возраста согласны на
заключение социального контракта:
1. _______________________________________________ ________________________
(Ф.И.О.) (подпись)