__________________________________________________________________________ (направляющая медицинская организация) | |||
НАПРАВЛЕНИЕ на госпитализацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи | |||
Дата выдачи "____" ___________ 20 | г. | ||
1. Ф.И.О. пациента: _________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 2. Дата рождения: ___________________________ 3. Пол: ____________________________________ 4. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ СНИЛС __________________________________________________________________ Страхования компания _____________________________________________________ N полиса ОМС ____________________________________________________________ 5. Клинический диагноз (с указанием наличия осложнений и функциональных нарушений): _______________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Код диагноза по МКБ-10: ___________________________________________________ 6. Профиль, наименование вида высокотехнологичной медицинской помощи в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, показанной пациенту: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Наименование медицинской организации, в которую направляется пациент для оказания ВМП _____________________________________________________________ __________________________________________________________________________ | |||
Лечащий врач (должность) | __________________ (подпись) | __________________________ (Ф.И.О. полностью) | |
Контактный номер телефона лечащего врача ___________________________________ Адрес электронной почты лечащего врача ______________________________________ | |||