В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КРЫМ (Республика Крым, г. Симферополь, пр. Кирова, 1) __________________________________________________________________________ (наименование медицинской организации) | |||
ЗАКЛЮЧЕНИЕ главного штатного (внештатного) специалиста Республики Крым о необходимости направления больного для оказания высокотехнологичной медицинской помощи | |||
Дата выдачи "____" ___________ 20 | г. | ||
1. Ф.И.О. пациента: _________________________________________________________ 2. Дата рождения: ___________________________ 3. Пол: ____________________________________ 4. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): _________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 5. Клинический диагноз (с указанием наличия осложнений и функциональных нарушений): _______________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Код диагноза по МКБ-10: ____________________________________________________ 6. Профиль, наименование вида высокотехнологичной медицинской помощи в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, показанной пациенту: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Код ВМП _________________________________________________________________ | |||
Главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Республики Крым | ________________ /_________________________/ | ||
(подпись) | (Ф.И.О. полностью) | ||