Приложение N 1
к Порядку
установления и выплаты
ежемесячной доплаты
к страховой пенсии
Губернатора Пензенской области,
прекратившего исполнение
своих полномочий
____________________________________
(должность, инициалы и фамилия
руководителя Министерства труда,
социальной защиты и демографии
Пензенской области)
от __________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
_____________________________________
(полное наименование должности
заявителя на день увольнения)
домашний адрес ______________________,
телефон ______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Пензенской области от 10.04.2006 N 1005-ЗПО "О Губернаторе Пензенской области" (с последующими изменениями) прошу выплачивать мне, замещавшему должность Губернатора Пензенской области, ежемесячную доплату к страховой пенсии.
При замещении должностей, указанных в абзаце втором части 4 статьи 6 Закона Пензенской области от 10.04.2006 N 1005-ЗПО "О Губернаторе Пензенской области" (с последующими изменениями), обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в Министерство труда, социальной защиты и демографии Пензенской области, осуществляющее мое пенсионное обеспечение.
Ежемесячную доплату к страховой пенсии прошу перечислять на мой текущий
счет N _________________ в отделении N _______________________ банка
__________________________________________________________________________,
выплачивать через отделение почтовой связи _______________________________.
К заявлению прилагаю:
_______________________________________________________________________
(перечисляются представляемые заявителем документы)
"____" _______________ _______ г. ________________________
(подпись заявителя)
Заявление зарегистрировано "__" ___________ _____ г.
___________________________________________________________________________