Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по выдаче квалификационных аттестатов должностным лицам лицензиата, соискателя лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами, сдавшим квалификационный экзамен

Прошу выдать дубликат квалификационного аттестата от "___" __________ 20  N

__________________________ выданный Лицензионной комиссией Пензенской

области  по  лицензированию  деятельности  по  управлению  многоквартирными

домами в связи с

___________________________________________________________________________

Фамилия     __________________________________________                  Имя

___________________________________________________________________________

                         (лица, сдавшего экзамен)

Отчество ______________________ Дата рождения _____________________________

        (в случае, если имеется)

Место                                                              рождения

___________________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность:

Паспорт серия __________ N __________, кем выдан __________________________

___________________________________________________________________________

дата выдачи _________________________ код подразделения ___________________

Адрес регистрации:

Область ____________________________ район ________________________________

город ___________________ улица _____________ N дома ______________________

Корпус __________ квартира ________________________________________________

Контактный телефон ________________________________________________________

Адрес                           электронной                           почты

___________________________________________________________________________

Я,________________________________________________________________________,

                                   (ФИО)

В  соответствии  со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  на  автоматизированную,  а  также без

использования  средств  автоматизации обработку моих персональных данных, а