О внесении изменений в постановление Правительства Самарской области от 12.02.2013 N 30 "О мерах, направленных на поддержку сельскохозяйственного производства за счет средств областного бюджета, в том числе формируемых за счет поступающих в областной бюджет средств федерального бюджета"

В министерство сельского хозяйства

и продовольствия Самарской области

от

(наименование участника, Ф.И.О. (последнее при его наличии) главы (руководителя) участника)

(местонахождение участника)

(контактные данные: номер телефона, адрес электронной почты)

(ИНН, ОКТМО)

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с Порядком предоставления грантов за счет средств областного бюджета на создание и (или) развитие хозяйств ("Агростартап"), утвержденным постановлением Правительства Самарской области от 12.02.2013 N 30 (далее - Порядок), прошу предоставить грант "Агростартап" (далее - грант).

Настоящим заявлением подтверждаю:

а) достоверность сведений, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах;

б) регистрацию

(наименование участника)

на сельской территории или сельской агломерации Самарской области (далее - сельская

территория)

;

(наименование сельской территории)

в) я,

,

предупрежден(а)

(наименование участника)

о возможности уголовной ответственности за представление недостоверных сведений;

г) обязательство заключить соглашение о предоставлении средств областного бюджета на создание и (или) развитие хозяйств ("Агростартап") в течение 15 рабочих дней со дня принятия решения о предоставлении гранта "Агростартап", открыть лицевой счет в Управлении Федерального казначейства по Самарской области для перечисления гранта "Агростартап".

Перечень прилагаемых документов:

1.

на

л. в 1 экз.

2.

и т.д.

Согласен на передачу и обработку своих персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации.

(наименование участника, Ф.И.О. (последнее при его наличии)

главы (руководителя) участника, подпись участника)

"___" _____________ 20___ г.

М.П. <*>