В министерство сельского хозяйства и продовольствия Самарской области | |||||||||||||
от | |||||||||||||
(наименование участника с указанием организационно-правовой формы) | |||||||||||||
в лице | |||||||||||||
(Ф.И.О. (последнее при его наличии) руководителя с указанием его должности) | |||||||||||||
(адрес фактического местонахождения и юридический адрес участника) | |||||||||||||
(контактные данные: номер телефона, адрес электронной почты, ИНН, ОКТМО) | |||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||||||||
В соответствии с Порядком предоставления грантов "Агропрогресс" за счет средств областного бюджета, утвержденным постановлением Правительства Самарской области от 12.02.2013 N 30 (далее - Порядок), прошу предоставить грант "Агропрогресс" (далее - грант). Настоящим заявлением подтверждаю: а) достоверность сведений, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах; | |||||||||||||
б) регистрацию | |||||||||||||
(наименование участника) | |||||||||||||
на сельской территории или сельской агломерации Самарской области (далее - сельская | |||||||||||||
территория) | ; | ||||||||||||
(наименование сельской территории) | |||||||||||||
в) я, | , предупрежден(а) | ||||||||||||
(наименование участника) | |||||||||||||
о возможности уголовной ответственности за представление недостоверных сведений; г) обязательство заключить соглашение о предоставлении средств областного бюджета на реализацию проекта с участием гранта "Агропрогресс" в течение 15 рабочих дней со дня принятия решения о предоставлении гранта "Агропрогресс", открыть лицевой счет в Управлении Федерального казначейства по Самарской области для перечисления гранта "Агропрогресс". | |||||||||||||
Перечень прилагаемых документов: | |||||||||||||
1. | на | л. в 1 экз. | |||||||||||
2. | и т.д. | ||||||||||||
Согласен на передачу и обработку своих персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации. | |||||||||||||
(наименование участника, Ф.И.О. (последнее при его наличии) | |||||||||||||
руководителя с указанием его должности, подпись участника) | |||||||||||||
"___" _____________ 20___ г. | |||||||||||||
М.П. | |||||||||||||