Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно <1> | |
В уполномоченный орган | |
от | |
Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату на ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно (далее - ежемесячная выплата). | |
1. Сведения о заявителе |
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ |
Фамилия | |
Имя | |
Отчество (при наличии) | |
СНИЛС | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <2> | |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | |
Место рождения | |
Семейное положение (в браке никогда не состоял (не состояла), состою в браке, в разводе, вдовец (вдова) | |
Адрес места жительства по месту постоянной регистрации или адрес места жительства по месту пребывания | |
Реквизиты актовой записи о расторжении (заключении) брака <3> | |
(номер актовой записи) | |
(дата составления актовой записи) | |
(орган ЗАГС, где составлена актовая запись) | |
Реквизиты актовой записи о смерти супруга (супруги) <4> | |
(номер актовой записи) | |
(дата составления актовой записи) | |
(орган ЗАГС, где составлена актовая запись) | |
Место работы <5> | |
ИНН работодателя (налогового агента) <6> | |
Сведения о сумме алиментов, полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи <7> |
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |
Менял (меняла) паспорт гражданина Российской Федерации в период после рождения/усыновления/установления опеки над ребенком (детьми), входящим (входящими) в состав семьи | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) |
Освобожден (освобождена) из мест лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) |
(субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание) | |
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты) | |
2. Сведения о супруге заявителя <8> |
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ |
Фамилия | |
Имя | |
Отчество (при наличии) | |
СНИЛС | |
Гражданство | |
Реквизиты актовой записи о заключении брака | |
(номер актовой записи) | |
(дата составления актовой записи) | |
(орган ЗАГС, где составлена актовая запись) | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <2> | |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | |
Место рождения | |
Место работы <5> | |
ИНН работодателя (налогового агента) <6> | |
Сведения о сумме полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи, алиментов | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи <7> |
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |
Освобожден (освобождена) из мест лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) |
В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) |
Отбывает наказание в виде лишения свободы | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) |
(субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывает наказание) | |
3. Сведения о детях заявителя <9> |