О внесении изменений в постановление Администрации городского округа Самара от 19.07.2013 N 776 "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Признание помещения жилым помещением, пригодным (непригодным) для проживания граждан, а также многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции"

Типовая форма жалобы

Жалоба на решения, действия (бездействие) органа, предоставляющего муниципальную услугу, а также должностных лиц, муниципальных служащих, участвующих в предоставлении муниципальной услуги "Признание помещения жилым помещением, жилого помещения пригодным (непригодным) для проживания, а также многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции"

В

(наименование органа)

от

,

(Ф.И.О., наименование организации)

адрес:

телефон, адрес электронной почты:

Прошу принять жалобу на решение, действия (бездействие)

(указать наименование органа, предоставляющего муниципальную услугу, должность, Ф.И.О. лица, чьи решения, действия (бездействие) обжалуются)

при предоставлении муниципальной услуги "Признание помещения жилым помещением, жилого помещения пригодным (непригодным) для проживания, а также многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции", состоящие в следующем:

(указать суть обжалуемого решения, действия (бездействия))

С указанным решением, действием (бездействием) не согласен в связи со следующим:

(указать причины жалобы, доводы заявителя)

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

"____" ______________ 20____ г.

(подпись)

Я,

,

(Ф.И.О.)

проживающий(ая) по адресу:

,

(адрес места жительства)

документ, удостоверяющий личность

(наименование документа, номер,

сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в жалобе, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о персональных данных, в том числе на совершение действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных <1>.

Данное согласие может быть отозвано мной в любое время путем подачи письменного заявления об отзыве.

"____" ______________ 20____ г.

(подпись)

Жалобу принял

(должность, Ф.И.О.)

(подпись)