Приложение
к Порядку и условиям назначения
и предоставления ежемесячной денежной
выплаты семьям в случае рождения
(усыновления) после 31 декабря 2016 г.
третьего ребенка или последующих детей
Начальнику отдела ______________________
(наименование отдела
________________________________________
КУ "Центр предоставления мер
________________________________________
социальной поддержки" Минтруда Чувашии)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячной денежной выплаты
от ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
телефон ___________________________________________________________________
адрес электронной почты ___________________________________________________
Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату в связи с рождением
(усыновлением) (нужное подчеркнуть) _______________________________________
___________________________________________________________________________
(указать очередность рождения (усыновления) ребенка)
ребенка __________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),
__________________________________________________________________________.
дата рождения (усыновления)
Сведения о составе семьи (дети указываются по очередности рождения
(усыновления):
N пп | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | СНИЛС | Степень родства <1> | Документ, удостоверяющий личность | Дата и место рождения | Гражданство | Место жительства (по паспорту и по месту пребывания) | Место работы | ИНН налогового агента <2> | Сведения об иных доходах <3> | Реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) - для супруга |
1. <4> | |||||||||||
2. | |||||||||||
3. | |||||||||||
4. | |||||||||||
5. | |||||||||||
6. |
--------------------------------
<1> Указывается одна из следующих категорий: мать, отец, супруг
(супруга), несовершеннолетний ребенок, опекун, попечитель и другие
категории.