___________________________________________________________________________
(наименование органа местного самоуправления,
уполномоченного главой соответствующего муниципального
образования на осуществление отдельного государственного
полномочия по определению права на государственную
социальную помощь в соответствии с Законом Кемеровской
области от 08.12.2005 N 140-ОЗ "О государственной социальной
помощи малоимущим семьям и малоимущим одиноко проживающим
гражданам", ее назначению, организации работы по заключению
социального контракта и утверждению программы социальной адаптации
Анкета
о материально-бытовом состоянии гражданина (семьи гражданина)
от "__"____________ г. N _______
1. ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, дата
рождения, адрес места жительства [места пребывания])
2. Начало срока действия социального контракта "__"_________________ г.
3. Окончание срока действия социального контракта "__"______________ г.
4. Для определения материально-бытового состояния гражданина (семьи
гражданина) гражданину были заданы следующие вопросы:
4.1. Имеются ли у Вас (членов Вашей семьи) товары первой необходимости
(холодильник, кровать, газовая плита (электроплита), насос для подачи воды
в случае отсутствия централизованного водоснабжения, отопительное
оборудование (радиатор), матрас, подушка, одеяло)?
┌══‰ ┌══‰
│ │ да │ │ нет, по причине _______________________________________
└══… └══…
4.2. Имеется ли у Вас (членов Вашей семьи) одежда, обувь, лекарственные