ФОРМА
В подразделение РГУ "Центр соцподдержки населения" по ________________________ району | |
(наименование района, города) от гр. ____________________________ ________________________________, адрес места жительства (пребывания) ________________________________, телефон | |
ЗАЯВЛЕНИЕ об оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта | |
Я, _________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)) 1. Дата рождения ____________________________________________________ (число, месяц, год) 2. Документ, удостоверяющий личность, _________________________________ | |
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи) Прошу оказать государственную социальную помощь на основании социального контракта на _________________________________________________________ | |
(нужное написать: поиск работы, осуществление индивидуальной предпринимательской деятельности, деятельности в качестве налогоплательщика налога на профессиональный доход; ведение крестьянского (фермерского) хозяйства, ведение личного подсобного хозяйства, обеспечение пожарной безопасности жилого помещения, осуществление иных мероприятий, направленных на преодоление трудной жизненной ситуации) в связи с тем, что ___________________________________________________. 3. Состав семьи (перечисляются члены семьи, совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство): | |
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, степень родства | Категория (работающий гражданин, пенсионер, работающий пенсионер, безработный, домохозяйка, в отпуске по уходу за ребенком, студент, школьник, дошкольник и т.д.), место работы, учебы, службы | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | ||||||
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) | ||||||||
4. Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за социальной помощью (учитываются все виды доходов в денежной и натуральной форме, полученные каждым членом семьи или одиноко проживающим гражданином): | ||||||||
Сведения о доходах заявителя и членов семьи | ||||||||
NN п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Вид дохода | Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (руб.) | |||||
1-й месяц | 2-й месяц | 3-й месяц | Сумма за 3 месяца | |||||
1. | Доходы от трудовой деятельности (заработная плата, денежное вознаграждение (денежное содержание), премии и вознаграждения, предусмотренные системой оплаты труда, денежное довольствие, компенсации, выходное пособие и т.д.) ______________ (указать вид) | |||||||
Социальные выплаты из бюджетов всех уровней (пенсии, пособия, компенсации, доплаты к пенсии, дополнительное ежемесячное материальное обеспечение, ежемесячное пожизненное содержание, стипендии и т.д.) ________________ (указать вид) | ||||||||
Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности семье или членам семьи (доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества, доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства) ________________ (указать вид) | ||||||||
Другие доходы ________________ (указать вид) | ||||||||
2. | Доходы от трудовой деятельности (заработная плата, денежное вознаграждение (денежное содержание), премии и вознаграждения, предусмотренные системой оплаты труда, денежное довольствие, компенсации, выходное пособие и т.д.) ________________ (указать вид) | |||||||
Социальные выплаты из бюджетов всех уровней (пенсии, пособия, компенсации, доплаты к пенсии, дополнительное ежемесячное материальное обеспечение, ежемесячное пожизненное содержание, стипендии и т.д.) ________________ (указать вид) | ||||||||
Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности семье или членам семьи (доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества, доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства) ________________ (указать вид) | ||||||||
Другие доходы ________________ (указать вид) | ||||||||
3. | ... | |||||||
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в сумме __________ руб. | ||||||||
5. Сведения об имуществе, принадлежащем заявителю, членам семьи заявителя на праве собственности (вид имущества, местонахождение и т.д.): | ||||||||
Вид имущества | Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации) | Принадлежность | ||||||
Я и члены моей семьи согласны на заключение социального контракта и обработку персональных данных: | |||||||
1. | |||||||
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)) | (подпись) | ||||||
2. | |||||||
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)) | (подпись) | ||||||
Я предупрежден(а) об ответственности за сокрытие доходов и представление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения государственной социальной помощи на основании социального контракта. Против проверки представленных мной сведений и посещения семьи представителями подразделения РГУ не возражаю. Даю свое согласие на обработку, в том числе автоматизированную, своих персональных данных, указанных в настоящем заявлении, в целях получения социальной помощи на основании социального контракта. К заявлению прилагаю следующие документы (копии): 1. _________________ на ___ л. 2. _________________ на ___ л. 3. _________________ на ___ л. 4. _________________ на ___ л. 5. _________________ на ___ л. | |||||||
Дата | Подпись заявителя | ||||||
Расписка-уведомление | |||||||
Заявление и документы по перечню принял от гр. | |||||||
Регистрационный номер заявления | Дата представления документов | Подпись специалиста (расшифровка подписи) |