за _________ 20___ года
(по заявкам, по которым решение о предоставлении финансовой
поддержки за счет средств Фонда принято в 20___ году)
(руб.)
N | Наименование муниципальных образований | Дата | Номер | Перечислено | в том числе, повторно: | Возвращено в местный бюджет | Возвращено в бюджет субъекта | Возвращено в Фонд | |||||||
ср. Фонда | ср. субъекта | ср. МО | ср. Фонда | ср. субъекта | ср. МО | ср. Фонда | ср. субъекта | ср. МО | ср. Фонда | ср. субъекта | ср. Фонда | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
Мэр (Глава) муниципального образования | _________ (подпись) | ______________________________ Ф.И.О. /Расшифровка подписи/ |
М.П. | ||
Исполнитель: Ф.И.О., контактный телефон |