"Форма
к Положению
о порядке предоставления
социальной поддержки
на бесплатную установку телефона
реабилитированным лицам,
проживающим в Сахалинской области,
утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 26.04.2011 N 65-н
Государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки
Сахалинской области" (далее - Учреждение)
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) заявителя)
_________________________________________
проживающего(-й) по адресу:
_________________________________________
паспорт (иной документ, удостоверяющий
личность): ______________________________
(наименование)
серия ___________ номер _________________
кем выдан _______________________________
дата выдачи _____________________________
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии) доверенного лица,
законного представителя)
_________________________________________
проживающего(-й) по адресу: _____________
_________________________________________
_________________________________________
паспорт (иной документ, удостоверяющий
личность): ______________________________
(наименование)
серия _____________ номер _______________
кем выдан _______________________________