АКТ
обследования материально-бытовых условий проживания
малоимущей семьи
Дата проведения обследования:__________________________________________
Комиссия в составе:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
провела материально-бытовое обследование условий проживания семьи
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя/представителя семьи)
по месту жительства (месту пребывания) ____________________________________
___________________________________________________________________________
Состав семьи (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место работы, учебы):
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
Характеристика обследуемого жилья (форма собственности или
использования, размер жилплощади; количество комнат; степень
благоустроенности; коммунальная или отдельная квартира, условия жизни
семьи, детей: наличие места для подготовки уроков, для сна и иные
характеризующие условия, состояние стен, потолка, полов, сантехники,
электрической проводки, дверных и оконных блоков; необходимость в текущем
ремонте или капитальном ремонте, замена жилплощади; другие характеристики
для предоставления государственной социальной помощи: задолженность по
коммунальным услугам): ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наличие предметов мебели и бытовой техники, их состояние (наличие