ЗАЯВЛЕНИЕ
об изменении способа доставки государственной социальной
помощи на основании социального контракта
В Государственное казенное учреждение
"Чукотский окружной комплексный
Центр социального обслуживания населения"
От ___________________________________
Фамилия ___________________________________
Имя ___________________________________
Отчество (при наличии) ___________________________________
СНИЛС ___________________________________
Гражданство ___________________________________
Сведения о документе, удостоверяющем
личность (вид, дата выдачи, реквизиты) ___________________________________
Адрес места жительства ___________________________________
Прошу государственную социальную помощь на основании социального
контракта выплачивать через кредитную организацию:
Наименование кредитной организации ___________________________________
БИК кредитной организации ___________________________________
Номер счета заявителя ___________________________________
Дата "__" ________ 20__ года Подпись заявителя _________________