"Приложение 3
к Административному регламенту
Образец
В филиал по | ||||||||
(наименование муниципального района/городского округа) | ||||||||
КУ ВО "Центр социальных выплат" | ||||||||
от | ||||||||
(фамилия, имя, отчество представителя заявителя) | ||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||
Прошу | ||||||||
<*> выдать мне удостоверение многодетной семьи | ||||||||
<*> выдать дубликат удостоверения многодетной семьи в связи | ||||||||
с утратой, порчей | . | |||||||
(ненужное зачеркнуть) | ||||||||
Об обстоятельстве утраты удостоверения поясняю следующее __________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ | ||||||||
<*> заменить мне удостоверение многодетной семьи в связи с | переменой имени | |||||||
(фамилии и (или) собственно имени, и (или) отчества), переменой имени (фамилии и | ||||||||
(или) собственно имени) детей, изменениями состава семьи, внесением сведений о | ||||||||
втором родителе (усыновителе, приемном родителе) | ||||||||
(ненужное зачеркнуть) | ||||||||
<*> продлить срок действия удостоверения | ||||||||
<*> внести новую запись о ребенке | ||||||||
-------------------------------- <*> В нужном квадрате поставить "галочку". | ||||||||
, | ||||||||
(кому: фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя) | ||||||||
зарегистрированному по адресу: ______________________________________________ | ||||||||
(указываются на основании записи в паспорте или в ином документе, подтверждающем | ||||||||
, | ||||||||
регистрацию по месту жительства) | ||||||||
зарегистрированному по месту пребывания: | ||||||||
(указываются на | ||||||||
, | ||||||||
основании документа, подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания) | ||||||||
проживающему по адресу: ___________________________________________________ | ||||||||
, | ||||||||
(указывается адрес фактического проживания) | ||||||||
телефоны: раб.: ___________________________, дом.: ____________________________. | ||||||||
Фамилия, имя, отчество второго родителя (усыновителя, приемного родителя) | ||||||||
(заполняется при внесении сведений об обоих родителях (усыновителях, приемных родителях) | ||||||||
Сведения о детях: | ||||||||
N п/п | Фамилия, имя, отчество ребенка | Число, месяц и год рождения ребенка |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
... |
К заявлению прилагаю следующие документы: 1. ________________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________________ 3. ________________________________________________________________________ 4. ________________________________________________________________________ 5. ________________________________________________________________________ 6. ________________________________________________________________________ 7. ________________________________________________________________________ 8. ________________________________________________________________________ 9. ________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Для направления запросов о предоставлении сведений, необходимых для выдачи удостоверения многодетной семьи, сообщаю следующие данные: |
Перечень данных | Данные | |||
в случае, если заявителем не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей) | ||||
Ф.И.О. ребенка (детей) | Дата и место рождения | Место регистрации рождения | Ф.И.О. матери ребенка (на дату рождения) | Ф.И.О. отца ребенка (на дату рождения) |
в случае, если заявителем не представлена копия свидетельства о заключении (расторжении) брака | ||||
Ф.И.О. и даты рождения обоих супругов, между которыми заключен брак (на дату заключения брака) | ||||
Дата регистрации брака | ||||
Место регистрации брака | ||||
Ф.И.О. и даты рождения обоих супругов, между которыми расторгнут брак (на дату расторжения брака) | ||||
Дата регистрации расторжения брака | ||||
Место регистрации расторжения брака | ||||
в случае, если заявителем не представлена копия свидетельства о перемене имени | ||||
Ф.И.О. до перемены имени | ||||
Место регистрации перемены имени | ||||
в случае, если заявителем не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае, если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в свидетельстве о рождении ребенка) | ||||
Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении): | ||||
Ф.И.О. усыновленного ребенка | ||||
Дата усыновления | ||||
Место усыновления | ||||
"__"________________ 20__ г. | ||
(подпись представителя заявителя) | ||
"__"________________ 20__ г. | ||
(дата регистрации заявления) | (подпись специалиста)". |