Действующий

О внесении изменения в распоряжение от 29.04.2013 N 5-р


                         Сведения о доходах семьи

           (за исключением доходов, полученных по месту трудовой

         деятельности, предпринимательской деятельности, обучения

       в образовательных организациях, полученных в виде алиментов,

                иных доходов, подтвержденных документально)


    Заявляю,  что  за  последние  12  календарных месяцев, предшествующих 6

календарным  месяцам  перед  месяцем подачи настоящего заявления, я и члены

моей семьи (нужное отметить):


не получали доходы в виде социальных выплат (пенсий, выплат безработным,

мер  социальной  поддержки  и  т.п.), от имущества, принадлежащего на праве

собственности, другие доходы, не подтвержденные документально;


получали доходы в виде социальных выплат (нужное отметить):

Наименование вида дохода

Наименование и местонахождение организации <*>

пенсия, иные выплаты, получаемые в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение

выплаты безработным

меры социальной поддержки


получали другие доходы (нужное отметить):

Наименование вида дохода

Сумма полученного дохода в месяц заявленного периода <*>

1 месяц

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи

доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства

наследуемые и подаренные денежные средства

проценты по банковским вкладам

иные полученные доходы (указать) _____________


---------------------------------------------------------------------------

Заявляю,   что   мною/предоставляемым  мною  гражданином  за  последние  12

календарных  месяцев,  предшествующих  6  календарным месяцам перед месяцем

подачи  настоящего  заявления,  в  отношении родителя (усыновителя) ребенка

(детей), не являющегося членом семьи (нужное отметить):

взыскиваются  алименты  по исполнительному листу, выданному на основании

решения суда ______________________________________________________________

  (указать наименование территориального подразделения Федеральной службы

                            судебных приставов)

взыскиваются алименты по соглашению, удостоверенному нотариально;

меры по взысканию алиментов не приняты.


Заявляю,   что   мною/предоставляемым  мною  гражданином  за  последние  12