В управление социальной защиты
населения
______________________________
(наименование муниципального
района, городского округа)
______________________________
______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на оформление направления на медико-социальную экспертизу
я, ________________________________________________________________________
(Ф.И.О. инвалида, ребенка-инвалида, дата рождения)
___________________________________________________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность инвалида, ребенка-инвалида)
___________________________________________________________________________
(адрес по месту регистрации инвалида, ребенка-инвалида)
__________________________________________________________________________.
(фактический адрес инвалида, ребенка-инвалида)
Сведения о представителе заявителя <*>:
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. представителя заявителя, дата рождения)
___________________________________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия представителя)
___________________________________________________________________________
(адрес по месту регистрации)
___________________________________________________________________________
(фактический адрес, контактный телефон)
--------------------------------
<*> заполняется в случае участия законного или уполномоченного
представителя, заполняется представителем заявителя