ЗАЯВЛЕНИЕ о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса
Лист N ___ | Всего листов ___ | |||||||||||
1 | Заявление | 2 | Заявление принято регистрационный номер _______________ количество листов заявления ___________ количество прилагаемых документов ____, в том числе оригиналов ___, копий ____, количество листов в оригиналах ____, копиях ____ ФИО должностного лица ________________ подпись должностного лица ____________ | |||||||||
в ______________________________ (наименование органа местного самоуправления, органа ______________________________ государственной власти субъекта Российской Федерации - городов федерального значения или органа местного самоуправления внутригородского муниципального образования города федерального значения, уполномоченного законом субъекта Российской Федерации на присвоение объектам адресации адресов, организации, признаваемой управляющей компанией в соответствии с Федеральным законом от 28 сентября 2010 г. N 244-ФЗ "Об инновационном центре "Сколково" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 40, ст. 4970; 2019, N 31, ст. 4457) (далее - Федеральный закон "Об инновационном центре "Сколково") | ||||||||||||
дата "__" ____________ ____ г. | ||||||||||||
3.1 | Прошу в отношении объекта адресации: | |||||||||||
Вид: | ||||||||||||
Земельный участок | Сооружение | Машино-место | ||||||||||
Здание (строение) | Помещение | |||||||||||
3.2 | Присвоить адрес | |||||||||||
В связи с: | ||||||||||||
Образованием земельного участка(-ов) из земель, находящихся в государственной или муниципальной собственности | ||||||||||||
Количество образуемых земельных участков | ||||||||||||
Дополнительная информация: | ||||||||||||
Образованием земельного участка(-ов) путем раздела земельного участка | ||||||||||||
Количество образуемых земельных участков | ||||||||||||
Кадастровый номер земельного участка, раздел которого осуществляется | Адрес земельного участка, раздел которого осуществляется | |||||||||||
Образованием земельного участка путем объединения земельных участков | ||||||||||||
Количество объединяемых земельных участков | ||||||||||||
Кадастровый номер объединяемого земельного участка <1> | Адрес объединяемого земельного участка <1> | |||||||||||
Лист N ___ | Всего листов ___ | |||||||||||
Образованием земельного участка(-ов) путем выдела из земельного участка | ||||||||||||
Количество образуемых земельных участков (за исключением земельного участка, из которого осуществляется выдел) | ||||||||||||
Кадастровый номер земельного участка, из которого осуществляется выдел | Адрес земельного участка, из которого осуществляется выдел | |||||||||||
Образованием земельного участка(-ов) путем перераспределения земельных участков | ||||||||||||
Количество образуемых земельных участков | Количество земельных участков, которые перераспределяются | |||||||||||
Кадастровый номер земельного участка, который перераспределяется <2> | Адрес земельного участка, который перераспределяется <2> | |||||||||||
Строительством, реконструкцией здания (строения), сооружения | ||||||||||||
Наименование объекта строительства (реконструкции) в соответствии с проектной документацией | ||||||||||||
Кадастровый номер земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) | Адрес земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) | |||||||||||
Подготовкой в отношении следующего объекта адресации документов, необходимых для осуществления государственного кадастрового учета указанного объекта адресации, в случае если в соответствии с Градостроительным кодексом Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации о градостроительной деятельности для его строительства, реконструкции выдача разрешения на строительство не требуется | ||||||||||||
Тип здания (строения), сооружения | ||||||||||||
Наименование объекта строительства (реконструкции) (при наличии проектной документации указывается в соответствии с проектной документацией) | ||||||||||||
Кадастровый номер земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) | Адрес земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) | |||||||||||
Переводом жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение | ||||||||||||
Кадастровый номер помещения | Адрес помещения | |||||||||||
Лист N ___ | Всего листов ___ | |||||||||||
Образованием помещения(-ий) в здании (строении), сооружении путем раздела здания (строения), сооружения | ||||||||||||
Образование жилого помещения | Количество образуемых помещений | |||||||||||
Образование нежилого помещения | Количество образуемых помещений | |||||||||||
Кадастровый номер здания, сооружения | Адрес здания, сооружения | |||||||||||
Дополнительная информация: | ||||||||||||
Образованием помещения(-ий) в здании (строении), сооружении путем раздела помещения, машино-места | ||||||||||||
Назначение помещения (жилое (нежилое) помещение) <3> | Вид помещения <3> | Количество помещений <3> | ||||||||||
Кадастровый номер помещения, машино-места, раздел которого осуществляется | Адрес помещения, машино-места, раздел которого осуществляется | |||||||||||
Дополнительная информация: | ||||||||||||
Образованием помещения в здании (строении), сооружении путем объединения помещений, машино-мест в здании (строении), сооружении | ||||||||||||
Образование жилого помещения | Образование нежилого помещения | |||||||||||
Количество объединяемых помещений | ||||||||||||
Кадастровый номер объединяемого помещения <4> | Адрес объединяемого помещения <4> | |||||||||||
Дополнительная информация: | ||||||||||||
Образованием помещения в здании, сооружении путем переустройства и (или) перепланировки мест общего пользования | ||||||||||||
Образование жилого помещения | Образование нежилого помещения | |||||||||||
Количество образуемых помещений | ||||||||||||
Кадастровый номер здания, сооружения | Адрес здания, сооружения | |||||||||||
Дополнительная информация: | ||||||||||||
Образованием машино-места в здании, сооружении путем раздела здания, сооружения | ||||||||||||
Количество образуемых машино-мест | ||||||||||||
Кадастровый номер здания, сооружения | Адрес здания, сооружения | |||||||||||
Дополнительная информация: | ||||||||||||
Образованием машино-места (машино-мест) в здании, сооружении путем раздела помещения, машино-места | ||||||||||||
Количество машино-мест | ||||||||||||
Кадастровый номер помещения, машино-места, раздел которого осуществляется | Адрес помещения, машино-места, раздел которого осуществляется | |||||||||||
Дополнительная информация: | ||||||||||||
Образованием машино-места в здании, сооружении путем объединения помещений, машино-мест в здании, сооружении | ||||||||||||
Количество объединяемых помещений, машино-мест | ||||||||||||
Кадастровый номер объединяемого помещения <4> | Адрес объединяемого помещения <4> | |||||||||||
Дополнительная информация: | ||||||||||||
Образованием машино-места в здании, сооружении путем переустройства и (или) перепланировки мест общего пользования | ||||||||||||
Количество образуемых машино-мест | ||||||||||||
Кадастровый номер здания, сооружения | Адрес здания, сооружения | |||||||||||
Дополнительная информация: | ||||||||||||
Необходимостью приведения адреса земельного участка, здания (строения), сооружения, помещения, машино-места, государственный кадастровый учет которого осуществлен в соответствии с Федеральным законом от 13 июля 2015 г. N 218-ФЗ "О государственной регистрации недвижимости" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2015, N 29, ст. 4344; 2020, N 22, ст. 3383) (далее - Федеральный закон "О государственной регистрации недвижимости"), в соответствие с документацией по планировке территории или проектной документацией на здание (строение), сооружение, помещение, машино-место | |||||||||||||
Кадастровый номер земельного участка, здания (строения), сооружения, помещения, машино-места | Существующий адрес земельного участка, здания (строения), сооружения, помещения, машино-места | ||||||||||||
Дополнительная информация: | |||||||||||||
Отсутствием у земельного участка, здания (строения), сооружения, помещения, машино-места, государственный кадастровый учет которого осуществлен в соответствии с Федеральным законом "О государственной регистрации недвижимости", адреса | |||||||||||||
Кадастровый номер земельного участка, здания (строения), сооружения, помещения, машино-места | Адрес земельного участка, на котором расположен объект адресации, либо здания (строения), сооружения, в котором расположен объект адресации (при наличии) | ||||||||||||
Дополнительная информация: | |||||||||||||
Лист N ___ | Всего листов ___ | ||||||||||||
3.3 | Аннулировать адрес объекта адресации: | ||||||||||||
Наименование страны | |||||||||||||
Наименование субъекта Российской Федерации | |||||||||||||
Наименование муниципального района, городского, муниципального округа или внутригородской территории (для городов федерального значения) в составе субъекта Российской Федерации | |||||||||||||
Наименование поселения | |||||||||||||
Наименование внутригородского района городского округа | |||||||||||||
Наименование населенного пункта | |||||||||||||
Наименование элемента планировочной структуры | |||||||||||||
Наименование элемента улично-дорожной сети | |||||||||||||
Номер земельного участка | |||||||||||||
Тип и номер здания, сооружения или объекта незавершенного строительства | |||||||||||||
Тип и номер помещения, расположенного в здании или сооружении | |||||||||||||
Тип и номер помещения в пределах квартиры (в отношении коммунальных квартир) | |||||||||||||
Дополнительная информация: | |||||||||||||
В связи с: | |||||||||||||
прекращением существования объекта адресации и (или) снятием с государственного кадастрового учета объекта недвижимости, являющегося объектом адресации | |||||||||||||
исключением из Единого государственного реестра недвижимости указанных в части 7 статьи 72 Федерального закона "О государственной регистрации недвижимости" сведений об объекте недвижимости, являющемся объектом адресации | |||||||||||||
присвоением объекту адресации нового адреса | |||||||||||||
Дополнительная информация: | |||||||||||||
Лист N ___ | Всего листов ___ | ||||||||||||
4 | Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации | ||||||||||||
физическое лицо: | |||||||||||||
фамилия: | имя (полностью): | отчество (полностью) (при наличии): | ИНН (при наличии): | ||||||||||
документ, удостоверяющий личность: | вид: | серия: | номер: | ||||||||||
дата выдачи: | кем выдан: | ||||||||||||
"__" ______ ____ г. | |||||||||||||
почтовый адрес: | телефон для связи: | адрес электронной почты (при наличии): | |||||||||||
юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления: | |||||||||||||
полное наименование: | |||||||||||||
ИНН (для российского юридического лица): | КПП (для российского юридического лица): | ||||||||||||
страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица): | дата регистрации (для иностранного юридического лица): | номер регистрации (для иностранного юридического лица): | |||||||||||
"__" ________ ____ г. | |||||||||||||
почтовый адрес: | телефон для связи: | адрес электронной почты (при наличии): | |||||||||||
Вещное право на объект адресации: | |||||||||||||
право собственности | |||||||||||||
право хозяйственного ведения имуществом на объект адресации | |||||||||||||
право оперативного управления имуществом на объект адресации | |||||||||||||
право пожизненно наследуемого владения земельным участком | |||||||||||||
право постоянного (бессрочного) пользования земельным участком | |||||||||||||
5 | Способ получения документов (в том числе решения о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса, оригиналов ранее представленных документов, решения об отказе в присвоении (аннулировании) объекту адресации адреса): | ||||||||||||
Лично | В многофункциональном центре | ||||||||||||
Почтовым отправлением по адресу: | |||||||||||||
В личном кабинете Единого портала государственных и муниципальных услуг, региональных порталов государственных и муниципальных услуг | |||||||||||||
В личном кабинете федеральной информационной адресной системы | |||||||||||||
На адрес электронной почты (для сообщения о получении заявления и документов) | |||||||||||||
6 | Расписку в получении документов прошу: | ||||||||||||
Выдать лично | Расписка получена: ___________________________________ (подпись заявителя) | ||||||||||||
Направить почтовым отправлением по адресу: | |||||||||||||
Не направлять | |||||||||||||
Лист N ___ | Всего листов ___ | ||||||||||||
7 | Заявитель: | ||||||||||||
Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации | |||||||||||||
Представитель собственника объекта адресации или лица, обладающего иным вещным правом на объект адресации | |||||||||||||
физическое лицо: | |||||||||||||
фамилия: | имя (полностью): | отчество (полностью) (при наличии): | ИНН (при наличии): | ||||||||||
документ, удостоверяющий личность: | вид: | серия: | номер: | ||||||||||
дата выдачи: | кем выдан: | ||||||||||||
"__" ______ ____ г. | |||||||||||||
почтовый адрес: | телефон для связи: | адрес электронной почты (при наличии): | |||||||||||
наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя: | |||||||||||||
юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления: | |||||||||||||
полное наименование: | |||||||||||||
КПП (для российского юридического лица): | ИНН (для российского юридического лица): | ||||||||||||
страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица): | дата регистрации (для иностранного юридического лица): | номер регистрации (для иностранного юридического лица): | |||||||||||
"__" _________ ____ г. | |||||||||||||
почтовый адрес: | телефон для связи: | адрес электронной почты (при наличии): | |||||||||||
наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя: | |||||||||||||
8 | Документы, прилагаемые к заявлению: | ||||||||||||
Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л. | Копия в количестве ___ экз., на ___ л. | ||||||||||||
Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л. | Копия в количестве ___ экз., на ___ л. |
Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л. | Копия в количестве ___ экз., на ___ л. | ||||||||
9 | Примечание: | ||||||||
Лист N ___ | Всего листов ___ | ||||||||
10 | Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, а также организацией, признаваемой управляющей компанией в соответствии с Федеральным законом "Об инновационном центре "Сколково", осуществляющими присвоение, изменение и аннулирование адресов, в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, а также организацией, признаваемой управляющей компанией в соответствии с Федеральным законом "Об инновационном центре "Сколково", осуществляющими присвоение, изменение и аннулирование адресов, в целях предоставления государственной услуги | ||||||||
11 | Настоящим также подтверждаю, что: сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; представленные правоустанавливающий(-ие) документ(-ы) и иные документы и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям | ||||||||
12 | Подпись | Дата | |||||||
_________________ (подпись) | _______________________ (инициалы, фамилия) | "__" ___________ ____ г. | |||||||
13 | Отметка специалиста, принявшего заявление и приложенные к нему документы: | ||||||||
Примечание: | Заявление о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса (далее - заявление) на бумажном носителе оформляется на стандартных листах формата A4. На каждом листе указывается его порядковый номер. Нумерация листов осуществляется по порядку в пределах всего документа арабскими цифрами. На каждом листе также указывается общее количество листов, содержащихся в заявлении. Если заявление заполняется заявителем самостоятельно на бумажном носителе, напротив выбранных сведений в специально | ||||||||
отведенной графе проставляется знак: "V" ( | V | ). | |||||||
При оформлении заявления на бумажном носителе заявителем или по его просьбе специалистом органа местного самоуправления, органа государственной власти субъекта Российской Федерации - города федерального значения или органа местного самоуправления внутригородского муниципального образования города федерального значения, уполномоченного законом указанного субъекта Российской Федерации на присвоение объектам адресации адресов, а также организации, признаваемой управляющей компанией в соответствии с Федеральным законом "Об инновационном центре "Сколково", с использованием компьютерной техники могут быть заполнены строки (элементы реквизита), имеющие отношение к конкретному заявлению. В этом случае строки, не подлежащие заполнению, из формы заявления исключаются. |
________________
<1> Строка дублируется для каждого объединенного земельного участка.
<2> Строка дублируется для каждого перераспределенного земельного участка.
<3> Строка дублируется для каждого разделенного помещения.
<4> Строка дублируется для каждого объединенного помещения.