Начальнику
государственного казенного учреждения
Управление по реализации жилищных
программ Республики Башкортостан
____________________________________,
(Ф.И.О.)
от _________________________________,
(Ф.И.О.)
владельца государственного жилищного
сертификата серии _____ номер ______,
проживающего(-ей) по адресу:
_____________________________________
(указывается адрес регистрации
по месту жительства)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О. владельца сертификата)
Согласен(-на) (не согласен(-на)) на заселение в жилое помещение,
находящееся по адресу: ___________________________________________________.
__________________________________________________________________________.
______________________________________ ___________________ ________________
(Ф.И.О.) (подпись) (дата)
Контактный телефон ___________________________________________________.
В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" я даю свое
согласие на сбор, обработку, в том числе автоматизированную, хранение и
передачу третьим лицам в системе информационного обмена персональных
данных, указанных в настоящем заявлении.
Достоверность представленных сведений, а также подлинность документов
подтверждаю.
С положениями постановления Правительства Российской Федерации от 9
октября 1995 года N 982 "Об утверждении Порядка выпуска и погашения
государственных жилищных сертификатов, выдаваемых гражданам Российской
Федерации, лишившимся жилого помещения в результате чрезвычайных ситуаций,
стихийных бедствий, террористических актов или при пресечении
террористических актов правомерными действиями" ознакомлен(-а).
"__" _____________ _________________ ______________________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
Документы принял:
_______________________ _________ ____________________________ ____________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи) (дата)