ФОРМА
УТВЕРЖДАЮ
Начальник отдела охраны, условий труда
и социального партнерства департамента
по труду и социальной защите населения
Костромской области
______________________________________
г. Кострома "___" _____________ 20__ г.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ N _______
государственной экспертизы условий труда
Предупрежден об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного
заключения по статье 307 Уголовного кодекса Российской Федерации.
______________________________ ___________ ________________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О. (при наличии))
1) Наименование органа государственной экспертизы условий труда: ______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя)
2) Государственный эксперт, проводивший государственную экспертизу
условий труда: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. (при наличии), должность экспертов)
3) Вид экспертизы условий труда: ______________________________________
4) Данные о заявителе: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование (для юридических лиц), фамилия, имя, отчество
(при наличии) (для физических лиц), почтовый адрес)
5) Основание для государственной экспертизы условий труда (с указанием
даты регистрации заявления заявителя в департаменте по труду и социальной