ФОРМА
Директору департамента по труду
и социальной защите населения
Костромской области
_______________________________
(Ф.И.О.)
ЗАЯВЛЕНИЕ
___________________________________________________________________________
(для юридического лица - полное наименование, адрес местонахождения,
___________________________________________________________________________
контактный телефон, адрес электронной почты)
___________________________________________________________________________
(для физических лиц, ИП - фамилия, имя, отчество (при наличии),
___________________________________________________________________________
адрес места жительства, контактный телефон, адрес электронной почты)
Прошу провести государственную экспертизу условий труда
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать конкретный вид экспертизы)
Объект и вид государственной экспертизы условий труда _________________
___________________________________________________________________________
Индивидуальный номер рабочего места ___________________________________
Наименование профессии (должности) работника (работников), занятого на
данном рабочем месте, _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(с указанием структурного подразделения работодателя (при наличии),
в отношении условий труда которого должна проводиться
государственная экспертиза условий труда)
Сведения о ранее проведенных государственных экспертизах условий труда