В _______________________________ (орган, организация) | |||
От | |||
Фамилия | |||
Имя | |||
Отчество (при наличии) | |||
СНИЛС | |||
Паспортные данные (серия, дата выдачи, выдавший орган) | |||
Адрес места жительства по месту постоянной регистрации или адрес места жительства по месту пребывания | |||
Прошу ежемесячную выплату выплачивать через: | |||
кредитную организацию | |||
Наименование кредитной организации | _______________________________ | ||
БИК кредитной организации | _______________________________ | ||
ИНН кредитной организации | _______________________________ | ||
КПП кредитной организации | _______________________________ | ||
Номер счета заявителя | _______________________________ | ||
почтовое отделение | |||
Адрес получателя | |||
Номер почтового отделения | |||
Дата "__" _____________ 20__ г. | Подпись заявителя _____________ | ||
________________
<1> В случае обращения с целью изменения способа доставки ежемесячной выплаты заявление подается по форме согласно приложению к настоящему заявлению.
<2> В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, паспорта гражданина Российской Федерации указываются серия и номер, дата выдачи паспорта, код подразделения, выдавшего паспорт, наименование органа, выдавшего паспорт.
В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, свидетельства о рождении указываются реквизиты актовой записи о рождении, дата выдачи, наименование органа, составившего актовую запись.
<3> Указываются реквизиты актовой записи о расторжении брака в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "в разводе". Указываются реквизиты актовой записи о заключении брака в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "вдовец (вдова)".
<4> Указываются в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "вдовец (вдова)".
<5> Указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг (супруга) являются военнослужащими, сотрудниками учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органов федеральной службы безопасности, органов государственной охраны, органов внутренних дел Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации.
<6> Указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг (супруга) являются военнослужащими, сотрудниками войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации.
<7> Указываются в случае, если заявитель и (или) член его семьи осуществляли уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, или инвалидом с детства I группы, или инвалидом I группы, или престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе либо достигшим возраста 80 лет, в период расчета среднедушевого дохода семьи. В случае одновременного ухода за несколькими нетрудоспособными лицами в обозначенный период указываются сведения по каждому нетрудоспособному лицу.
<8> Заполняется в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "состою в браке".
<9> Заполняется на каждого ребенка, входящего в состав семьи, в отдельности.
<10> Заявитель с целью уточнения среднедушевого дохода семьи вправе представить документы, подтверждающие:
сумму дохода от занятий предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе созданного без образования юридического лица, и дохода от осуществления частной практики в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи;