Начальнику ГКУ УСЗН по
___________________________________________________________________________
(город, округ, район)
от ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения заявителя)
проживающего (ей) _________________________________________________________
(указать адрес проживания, контактный телефон)
________________________________________ серия ____ номер _________________
(документ, удостоверяющий личность)
кем выдан, дата выдачи ____________________________________________________
СНИЛС ________________________________________
Заявление
Прошу оказать мне (моей семье) адресную социальную помощь в виде
___________________________________________________________________________
(единовременной денежной выплаты, натуральной помощи)
на ________________________________________________________________________
(назначение адресной социальной помощи)
Выплату произвести ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты почтового отделения, банковские реквизиты, номер счета)
Состав семьи ________ чел.
Статус члена семьи | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Вид дохода <*> | Размер дохода, руб. |
<*> Перечень имущества, ___________________________________________________
принадлежащего семье (одиноко _____________________________________________
проживающему гражданину) на праве _________________________________________
собственности, с указанием даты и _________________________________________
номера правоустанавливающего ______________________________________________
документа (договоры купли-продажи, ________________________________________