Запрос о приеме в муниципальное общеобразовательное учреждение, реализующее основную общеобразовательную программу начального общего, основного общего, среднего общего образования (далее - МОУ)
Куда: __________________________ наименование МОУ ________________________________ ________________________________ ________________________________ Кому: __________________________ Ф.И.О. должностного лица ________________________________ | |
1.1. Фамилия: _______________________________________________________________________ 1.2. Имя: _______________________________________________________________________ 1.3. Отчество (при наличии): _______________________________________________________________________ 1.4. Дата рождения: _______________________________________________________________________ 1.5. Адрес места жительства: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 1.6. Сведения об адресе регистрации по месту жительства/пребывания ребенка: _______________________________________________________________________ наименование и реквизиты документа, подтверждающего указанные сведения 2. Сведения о заявителе: 2.1. Фамилия: _______________________________________________________________________ 2.2. Имя: _______________________________________________________________________ 2.3. Отчество (при наличии): _______________________________________________________________________ 2.4. Статус заявителя: 2.4.1. родитель: _______________________________________________________________________ Отец/Мать 2.4.2. уполномоченный представитель несовершеннолетнего: __________________ _______________________________________________________________________ опекун/законный представитель/лицо, действующее от имени законного представителя Документ, подтверждающий родство заявителя (или законность представления прав ребенка): ________________________________________________________________ 2.5. Документ, подтверждающий право заявителя на пребывание в Российской Федерации: _____________________________________________________________ _______________________________________________________________________ (предъявляют родители (законные представители) детей, являющихся иностранными гражданами или лицами без гражданства) 2.6. Адрес места жительства родителей (законных представителей): _______________ _______________________________________________________________________ 3. Способ информирования заявителя (указать не менее двух): 3.1. Почта (с указанием индекса): ____________________________________________ _______________________________________________________________________ 3.2. Контактные телефоны родителей (законных представителей): ________________ _______________________________________________________________________ 3.3. Электронная почта (e-mail): _____________________________________________ 3.4. Я проинформирован(а) о том, что МОУ не несет ответственности за неполучение извещений заявителем в случае непредставления заявителем сведений об изменении адреса (почтового, электронного), номера телефона заявителя, за действия третьей стороны, не зависящие от МОУ. 4. Право (льгота) на первоочередное предоставление места для ребенка в МОУ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ основание для предоставления, наименование и реквизиты подтверждающих документов Я согласен(на), что в случае неподтверждения наличия льготы при зачислении ребенок будет рассматриваться как не имеющий льготы. 5. Образовательная программа: общеобразовательная ______________________________________________________ 6. Иные сведения и документы: ___________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 7. С уставом МОУ, лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся, ознакомлен(на). 8. Дата и время подачи запроса: ___________________________________________ | |
Подпись заявителя: | ___________________/ | _____________________________ Ф.И.О. заявителя |