Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Предоставление социальной помощи на компенсацию в размере 100 процентов стоимости проезда (туда и обратно) на водном, автомобильном и воздушном транспорте больным, направляемым лечебным учреждением (его структурным подразделением), расположенным в сельских населенных пунктах Ненецкого автономного округа (участковые больницы, врачебные амбулатории, фельдшерско-акушерские пункты) для лечения, консультаций и медицинской реабилитации в государственные учреждения здравоохранения, расположенные на территории Ненецкого автономного округа"

    В  соответствии  со  статьями  41.1 и 41.2 закона Ненецкого автономного

округа  от  11.12.2002  N  382-ОЗ  "О здравоохранении в Ненецком автономном

округе" прошу предоставить компенсацию стоимости проезда по маршруту ______

___________________________________________________________________________

          (указать наименование пунктов отправления и назначения)

    Денежные средства прошу _______________________________________________

                            (перечислить на счет в кредитной организации

___________________________________________________________________________

                или осуществить доставку почтовым переводом

               через организацию федеральной почтовой связи)

___________________________________________________________________________

         (указать номер счета и наименование кредитной организации

         или наименование организации федеральной почтовой связи)

__________________________________________________________________________.

    К заявлению прилагаю:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

"___" __________ 20__ г.   ____________________ __________________________

                            (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)

    Примечание:

    Выражаю   свое   согласие   (далее   -  согласие)  на  обработку  своих

персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение,

использование,   распространение   (передачу   определенному   кругу  лиц),

блокирование,  уничтожение) как с использованием средств автоматизации, так

и без использования таких средств в целях компенсации стоимости проезда и с