Недействующий

Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Предоставление социальной помощи на компенсацию в размере 100 процентов стоимости проезда (туда и обратно) на водном, автомобильном и воздушном транспорте больным, направляемым лечебным учреждением (его структурным подразделением), расположенным в сельских населенных пунктах Ненецкого автономного округа (участковые больницы, врачебные амбулатории, фельдшерско-акушерские пункты) для лечения, консультаций и медицинской реабилитации в государственные учреждения здравоохранения, расположенные на территории Ненецкого автономного округа"



Приложение 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление социальной
помощи на компенсацию в размере 100
процентов стоимости проезда (туда и обратно)
на водном, автомобильном и воздушном
транспорте больным, направляемым лечебным
учреждением (его структурным подразделением),
расположенным в сельских населенных пунктах
Ненецкого автономного округа (участковые
больницы, врачебные амбулатории,
фельдшерско-акушерские пункты) для лечения,
консультаций и медицинской реабилитации
в государственные учреждения здравоохранения,
расположенные на территории Ненецкого
автономного округа"


Справка для получения компенсации стоимости проезда


    Дана для предъявления в _______________________________________________

для возмещения стоимости проезда к месту лечения (консультации, медицинской

реабилитации) и обратно по лечебно-профилактической помощи

Ф.И.О. гражданина _________________________________________________________

адрес _____________________________________________________________________

в том, что с ______________ 20__ г. по ______________ 20__ г. действительно

находился(лась) на лечении (обследовании, медицинской реабилитации) в

(подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации в которой гражданину предоставлялось

             лечение (медицинская реабилитация, консультация)


Подпись уполномоченного лица


Дата М.П.