Приложение
к Порядку
расчета, назначения и выплаты
пособия на оплату проезда
на автомобильном транспорте
общего пользования (кроме такси)
в междугородном, пригородном
и городском сообщении к месту
проведения процедуры гемодиализа
в медицинских организациях,
расположенных на территории
Пензенской области, и обратно
(форма)
______________________________________
(уполномоченный орган)
______________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии)
от ___________________________________
______________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии)
Данные документа, удостоверяющего
личность:
серия ___________________ N __________
Когда, кем выдан _____________________
______________________________________
Адрес места жительства _______________
______________________________________
Данные документа, подтверждающего
регистрацию в системе индивидуального
(персонифицированного) учета <*>
________ ____-___-____-__
тел. ________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
прошу назначить мне с _________________ года пособие в соответствии со ст.
4-3 Закона Пензенской области от 20.12.2004 N 715-ЗПО "О мерах социальной
поддержки отдельных категорий граждан, проживающих на территории Пензенской
области" (с последующими изменениями).
Пособие прошу перечислять на мой текущий счет
N _________________________________________________________________________
в кредитную организацию ______________ N ________филиал ___________________
(наименование)
__________________, выплачивать через почтовое отделение связи N __________
(ненужное зачеркнуть).
Обязуюсь в месячный срок сообщить об изменении места жительства на территории Пензенской области.
С правилами назначения и выплаты пособия ознакомлен (а).
Об ответственности за предоставление заведомо ложных сведений предупрежден (а).
К заявлению прилагаю копии документов в количестве ___ шт., в том числе:
1) копия документа, удостоверяющего личность заявителя (копии документа, удостоверяющего личность законного представителя (представителя), и документа, подтверждающего его полномочия);
2) копия свидетельства о рождении (усыновлении) ребенка-инвалида (в случае, если пособие назначается на ребенка-инвалида), выданного компетентными органами иностранного государства, и его нотариально удостоверенный перевод на русский язык (предоставляется гражданами в случае регистрации рождения (усыновления) на территории иностранного государства);