О внесении изменений в Порядок предоставления гранта в форме субсидии из областного бюджета на реализацию проектов в области культуры и искусства в Мурманской области

(полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы соискателя)

направляет на рассмотрение конкурсной комиссии пакет документов, необходимых для получения гранта на реализацию проекта в области культуры и искусства в Мурманской области "______________________________________________________

".

(наименование проекта)

Сообщаю следующие сведения:

1

Информация о соискателе

1.1

Дата регистрации соискателя

1.2

ОГРН/ОГРНИП

1.3

Наименование органа, выдавшего свидетельство о государственной регистрации

1.4

Место нахождения соискателя

1.5

Контактные данные соискателя

1.5.1

почтовый адрес

1.5.2

телефон

1.5.3

факс

1.5.4

адрес электронной почты

1.6

Банковские реквизиты

1.7

Вид экономической деятельности соискателя

1.8

Ф.И.О. руководителя юридического лица

1.9

Ф.И.О. руководителя (автора) проекта

1.10

Ф.И.О. членов творческого коллектива (если проект коллективный), место работы

1.11

Краткое описание организационно-технических возможностей соискателя

2

Информация о проекте

2.1

Наименование проекта

2.2

Краткое описание проекта

2.3

Цель и задачи проекта

2.4

Целевые группы проекта

2.5

Сроки и этапы реализации проекта

2.6

Общий бюджет проекта (руб.)

2.7

Запрашиваемая сумма (руб.)

2.8

Информация о софинансировании проекта за счет собственных средств соискателя, а также за счет привлеченных средств, включая средства инвесторов и кредитные ресурсы, с приложением подтверждающих документов (руб.)

2.9

Партнеры, привлеченные в качестве соисполнителей мероприятий проектов (негосударственные организации, муниципальные и государственные учреждения, предприятия, органы власти или местного самоуправления)

2.10

Наличие у соискателя статуса "социально ориентированная некоммерческая организация - исполнитель общественно полезных услуг"

2.11

Количество муниципальных образований Мурманской области, на территории которых реализуется проект

2.12

Информационная открытость и публичность при реализации проекта. Количество способов информирования о проекте:

- интернет-сайт,

- паблики (сообщества) в социальных сетях ("Вконтакте", "Facebook", "Instagram" и иных),

- печатные средства массовой информации,

- аудиовизуальные средства массовой информации,

- иные формы информирования

2.13

Перспективы использования результатов реализации проекта

2.14

Перечень социально ориентированных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере культуры и искусства, зарегистрированных в Мурманской области, привлеченных к реализации проекта в качестве партнеров, соисполнителей проекта или в иной форме участия <2>

3

Планируемые значения дополнительных показателей, необходимых для достижения результатов предоставления гранта <3>

3.1

Наименование показателя

3.2

Наименование показателя

3.3

Наименование показателя

3.4

Наименование показателя

3.5

Наименование показателя

Настоящим подтверждаю, что

(наименование организации)

- не находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся участником отбора, другого юридического лица) или ликвидации, что в отношении организации не возбуждено производство по делу о несостоятельности (банкротстве), ее деятельность не приостановлена в установленном законодательством порядке, на имущество организации не наложен арест;

- не является иностранными юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которых доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов;

- не получает средства из областного бюджета в соответствии с иными нормативными правовыми актами на цели, указанные в Порядке предоставления гранта в форме субсидии из областного бюджета на реализацию проектов в области культуры и искусства в Мурманской области;

- у организации отсутствует просроченная задолженность по возврату в бюджет Мурманской области субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченная задолженность перед бюджетом Мурманской области.

Достоверность представленной информации гарантирую и подтверждаю согласие на публикацию (размещение) Государственным областным автономным учреждением культуры "Мурманский областной Дворец культуры и народного творчества им. С.М. Кирова" и Министерством культуры Мурманской области в информационно-телекоммуникационной сети Интернет информации об организации, о подаваемой заявке, иной информации об организации, связанной с конкурсом.

Настоящим подтверждаю согласие на осуществление в отношении

(наименование организации)

проверки Министерством культуры Мурманской области и уполномоченным органом государственного финансового контроля соблюдения целей, условий и порядка предоставления гранта.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1.

2.

...

Должность руководителя

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П. "___" ______________ 20___ г.