О совершенствовании порядка проведения пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка на территории Свердловской области (с изменениями на 14 октября 2022 года)

Номер исследования

Дата исследования

Ф.И.О. беременной

Возраст беременной

Первый день последней менструации

Срок беременности ___ нед. ___ дней

Срок беременности по скрининговому УЗИ в 1 триместре ___ нед. ___ дней

     (при несоответствии гестационному сроку)

Вид исследования (трансабдоминальный/трансвагинальный) (подчеркнуть)

Количество плодов (указать) _____________

Сердцебиение плода: ЧСС плода (уд./мин.) ____________ ритмичное, отсутствует (подчеркнуть), другое (указать) _____

Фетометрия (оценить в мм с указанием соответствия процентильным значениям при отклонении)

Бипариетальный размер (БПР)

___ мм (___)

Окружность живота (ОЖ)

___ мм (___)

Окружность головы (ОГ)

___ мм (___)

Длина бедра (ДБ)

___ мм (___)

Длина других костей 1

Размеры плода соответствуют сроку беременности:

да, нет, размеры несимметричны и не позволяют судить о сроке беременности (подчеркнуть)

Предполагаемая масса плода ___ грамм (указать процентиль для данного срока __)

Анатомия (указать: норма, выявлены изменения 2, не удалось оценить)

Голова:

- кости свода черепа

- полость прозрачной перегородки

- срединные структуры

Расположение внутренних органов (подчеркнуть)

Нормальное (situs solitus),

Зеркальное (situs inversus),

Неопределенное (situs ambiguous)

- задние рога боковых желудочков:

справа __ мм;

слева ___ мм

Сердце:

- ось

- позиция

- размеры

- 4-камерный срез

- срез через 3 сосуда и трахею

- левый выносящий тракт 3

- правый выносящий тракт 3

- мозжечок ___ мм,

     (указать процентиль для данного срока __)

- большая цистерна ___ мм

Лицо:

- губы

- профиль

- глазницы

- нос, ноздри

Шея:

Брюшная

полость

- желудок

- кишечник

- почки

- мочевой пузырь

- область пупочного кольца

Позвоночник:

Конечности:

- правая и левая рука (включая кисти)

- правая и левая нога (включая стопы)

Грудная клетка:

Врожденные пороки развития плода:

Не обнаружено (подчеркнуть)

Обнаружено (описать):

Особенности строения плода: наличие эхо-маркеров ХА (подчеркнуть)

укорочение длины бедренной и плечевой кости, гиперэхогенный кишечник, гиперэхогенный фокус в сердце, увеличение шейной складки, отсутствие визуализации костей носа, умеренный гидронефроз, вентрикуломегалия, другое (указать)

Плацента:

- расположение: передняя, задняя, дно матки (подчеркнуть)

- структура: норма, выявлены изменения (указать) _________________________.

- положение по отношению к внутреннему зеву (высоко, низко: край на ___ мм, доходит, перекрывает область внутреннего зева)

Кесарево сечение в анамнезе: да, нет (подчеркнуть)

Если да, перекрывает ли плацента область послеоперационного рубца: да, нет (подчеркнуть)

Количество вод (подчеркнуть: норма, маловодие, многоводие),

при изменении количества вод: ИАЖ ___ мм либо МВК ___ мм

Область придатков, стенки матки (подчеркнуть: норма, выявлены изменения 3)

Шейка матки (цервикометрия) ___ (мм)

Количество сосудов пуповины (указать): ____________

Место прикрепления к плаценте:

     (подчеркнуть) центральное, краевое, оболочечное, не удалось осмотреть

Визуализация: - удовлетворительная (подчеркнуть), - затруднена в связи с _______ (указать)

Заключение: Беременность ___ нед. ___ дней

Рекомендации:

Ф.И.О. врача УЗД: