Протокол скринингового ультразвукового исследования женщин в 11 - 14 недель беременности
Название медицинской организации, адрес ее местонахождения | |||
Номер исследования | Дата исследования | ||
Ф.И.О. беременной | Возраст беременной | ||
Первый день последней менструации | Срок беременности ______ нед. ______ дней | ||
Вид исследования - трансабдоминальный/трансвагинальный (подчеркнуть) | |||
Количество плодов (указать) _________________ | |||
Хориальность/амниальность при многоплодии (указать) _________________________________ | |||
Сердцебиение плода: ЧСС плода (уд./мин.) ____ (указать); отсутствует (подчеркнуть) | |||
Фетометрия (мм), соответствует сроку беременности: | |||
Копчико-теменной размер ____ мм, соответствует ____ нед. _____ дней Бипариетальный диаметр _____ мм, соответствует ____ нед. _____ дней Окружность головы _____ мм, соответствует _____ нед. ____ дней Другие фетометрические показатели (по показаниям) ______________________ | |||
Толщина воротникового пространства (ТВП) ___ мм | |||
Оценка дополнительных УЗ-маркеров ХА 1 | |||
Носовая кость (НК): визуализируется; не визуализируется; не удалось оценить (подчеркнуть) | |||
Трикуспидальная регургитация: да; нет (подчеркнуть) | |||
Пульсационный индекс в венозном протоке (ПИ) (указать) ___________________ | |||
Анатомия (указать: норма, выявлены изменения 2, не удалось оценить) | |||
Голова: | - череп - срединные структуры - сосудистые сплетения | Живот: | - желудок - кишечник - передняя брюшная стенка - мочевой пузырь |
Лицо: | - глазницы 1 - профиль | Позвоночник: | |
Сердце: | - ось - позиция - размеры - 4-камерный срез | Конечности: - правая и левая рука (включая кисти) - правая и левая нога (включая стопы) | |
Врожденные пороки развития плода: не обнаружено (подчеркнуть); обнаружено (описать): | |||
Особенности строения плода: (указать) | |||
Хорион (плацента) преимущественная локализация: передняя; задняя; дно матки (подчеркнуть), др. (указать) _________________________________________ Пуповина: количество сосудов (указать 1) ____________ Место прикрепления к плаценте: центральное; краевое; оболочечное; не удалось осмотреть (подчеркнуть) Область придатков, стенки матки (подчеркнуть: норма; выявлены изменения 2) _________________________________________________________________________ | |||
Шейка матки (цервикометрия) ____ (мм) ПИ в маточных артериях ____ слева _____ справа | |||
Визуализация: - удовлетворительная (подчеркнуть)/затруднена в связи с (указать причину): ____ | |||
Заключение: | |||
Беременность _______ нед. ______ дней | |||
Рекомендации: | |||
Ф.И.О. врача ультразвуковой диагностики: | |||
________________
1 Оценка не является обязательной.
2 При выявлении изменений требуется подробное описание.