Приложение к направлению на пренатальный
биохимический скрининг I триместра беременности
(дополнительные сведения к единой форме направления,
выдаваемого медицинскими организациями Свердловской области)
Анамнез:
---------
Расовая принадлежность: Белая, Восточная Азия, Южная Азия, Негроидная раса
(выбрать необходимое).
Наличие хромосомных аномалий у ребенка/плода при предыдущих беременностях:
Синдром Дауна в анамнезе (трисомия 21), Синдром Эдвардса в анамнезе
(трисомия 18), Синдром Патау в анамнезе (трисомия 13), Другой (выбрать
необходимое).
Кол-во беременностей (включая текущую): ______ Количество родов: ______
Преждевременные роды в сроке 16 - 30 недель: ______ Роды в сроке 31 - 36
недель: ______
Роды после 37 недель: ______
Дата последних родов (при сроке беременности >= 24 нед.): ______
Срок беременности на момент родов при последней беременности >= 24 нед.: __
Курение при настоящей беременности: нет, да, прекратила во время
беременности (выбрать необходимое).
Сахарный диабет: нет, тип 1, тип 2, гестационный диабет (выбрать
необходимое).
Хроническая гипертензия: нет, да (выбрать необходимое).
Системная красная волчанка: нет, да (выбрать необходимое).
Антифосфолипидный синдром: нет, да (выбрать необходимое).
Преэклампсия при предыдущей беременности (для повторнородящих): нет, да
(выбрать необходимое).
Преэклампсия в семейном анамнезе: нет, у матери, у сестры, у матери и у
сестры (выбрать необходимое).