Направление
на патолого-анатомическую верификацию
пороков развития плодов до 22 недель гестации
Направляется плод и послед (ненужное зачеркнуть)
Наименование и адрес медицинской организации (место прерывания беременности
с указанием города)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. и дата рождения матери
___________________________________________________________________________
Место проживания матери во время беременности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата прерывания беременности
___________________________________________________________________________
Метод прерывания беременности
___________________________________________________________________________
Исходы предыдущих беременностей
___________________________________________________________________________
Пол плода: мужской женский неопределенный неизвестен
Масса плода:
___________________________________________________________________________
Рост плода:
___________________________________________________________________________
Близнецовость: да нет
Диагноз (пренатальный):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Приложение: