Анкета о семейном и материально-бытовом положении (оценка ситуации)
1. Сведения о гражданине, претендующем на заключение социального контракта, и членах его семьи <*> | |||||
N п/п | Ф.И.О. | Дата рождения | Родственные отношения | Место работы и должность (обучения) | Образование |
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по одному адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети) | |||||
1 | Получатель государственной социальной помощи | ||||
2 | |||||
3 | |||||
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети) | |||||
1 | |||||
2 | |||||
3 | |||||
________________
* - указываются данные по всем членам семьи, включая несовершеннолетних детей.
2. Оценка ситуации Материальное положение (заполняется со слов, учитывается личное подсобное хозяйство) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Отношения с членами семьи __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Сложности в семье __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Возможности (потенциал) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Проблемы, беспокойство (трудности на сегодняшний день) __________________________________________________________________________ Желания семьи (одиноко проживающего гражданина) __________________________________________________________________________ |
3. Сведения о заработке и доходах гражданина и членов семьи | ||||||
N п/п | Ф.И.О. | Вид дохода | Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 месяца (рублей) | |||
месяц | месяц | месяц | доход за 3 месяца | |||
1 | 1 | |||||
2 | ||||||
3 | ||||||
2 | 1 | |||||
2 | ||||||
3 | ||||||
Указываются все члены семьи | ||||||
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные мною алименты в сумме __________________________ рублей, удержанные по исполнительному листу N _______________ от ________________ в пользу __________________________________________________________________________ (Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание) | |
Совокупный доход семьи за 3 месяца ___________________________________ рублей. Среднедушевой доход семьи за 3 месяца ________________________________ рублей. | |
Жилищно-бытовые условия семьи: жилая площадь: __________ кв. м; число комнат ____________. | |
Форма собственности: ______________________________________________________. Качество дома _____________________________________________________________. (кирпичный, панельный, деревянный и т.п., в нормальном состоянии, ветхий, аварийный и т.д.) Благоустройство жилища ___________________________________________________. (водопровод, канализация, отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) Качество квартиры _________________________________________________________. | |
(в нормальном состоянии, аварийное состояние и т.д.) | |
4. Сведения о недвижимости и имуществе, принадлежащем гражданину и членам семьи на праве личной собственности | ||
Вид имущества | Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации) | Принадлежность |
Состояние здоровья членов семьи (хорошее, плохое, инвалид): супруг/супруга _____________________________________________________________ дети ______________________________________________________________________ другие родственники _______________________________________________________ | |
Направления предполагаемой деятельности по выходу из трудной жизненной ситуации (мнение получателя государственной социальной помощи на основании социального контракта) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влияющих на выплату государственной социальной помощи на основании социального контракта, в течение 5 календарных дней со дня их наступления. | |
____________________ (дата) | _________________________________________________ (подпись заявителя) (фамилия, имя, отчество) |
____________________ (дата) | _________________________________________________ (подпись специалиста органа труда и социальной защиты) (фамилия, имя, отчество) |
"____" ________________ 20___ г. | |