в _________________________________________________________________________ (наименование органа труда и социальной защиты населения) |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАКЛЮЧЕНИИ СОЦИАЛЬНОГО КОНТРАКТА И ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ НА ОСНОВАНИИ СОЦИАЛЬНОГО КОНТРАКТА |
__________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) 1. Дата рождения: __________________________________________________________ (число, месяц, год) 2. Место рождения: _________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (республика, край, область, населенный пункт) 3. Документ, удостоверяющий личность: _______________________________________ __________________________________________________________________________ (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи) 4. Принадлежность к гражданству: __________________________________________________________________________ (гражданин(ка) Российской Федерации, иностранный гражданин(ка), лицо без гражданства - указать нужное) 5. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): __________________________________________________________________________ 6. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________________________________________________________________ 7. Адрес места жительства, пребывания, фактического проживания: ________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 8. Телефон: ________________________________________________________________ |
9. Сведения о членах семьи: | ||||||
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Статус в семье | Реквизиты документа, удостоверяющего личность, свидетельства о рождении | Дата рождения | СНИЛС | Гражданство |
Прошу заключить со мной социальный контракт и назначить государственную социальную помощь на основании социального контракта по мероприятиям программы социальной адаптации: | ||
N п/п | Мероприятие | Выбрать мероприятие |
1 | по поиску работы | |
2 | по осуществлению индивидуальной предпринимательской деятельности | |
3 | по ведению личного подсобного хозяйства | |
4 | по осуществлению иных мероприятий, направленных на преодоление гражданином трудной жизненной ситуации | |
Все совершеннолетние дееспособные члены семьи согласны с заключением мною социального контракта: 1. ___________________________________________________ _____________________ | |||||
(подпись) | |||||
2. ___________________________________________________ _____________________ | |||||
(подпись) | |||||
3. ___________________________________________________ _____________________ | |||||
(подпись) | |||||
4. ___________________________________________________ _____________________ | |||||
(подпись) | |||||
Суммарный доход моей семьи за три последних месяца составил: __________________________________________________________________________ (сумма в рублях, с приложением подтверждающих документов) Предупрежден(а) об ответственности за сокрытие доходов и представление документов с заведомо недостоверными сведениями, влияющими на право получения государственной социальной помощи на основании социального контракта. К заявлению прилагаю следующие документы: 1. ________________________________________________________________________. 2. ________________________________________________________________________. 3. ________________________________________________________________________. 4. ________________________________________________________________________. 5. ________________________________________________________________________. Выплату государственной социальной помощи на основании социального контракта прошу осуществлять __________________________________________________________________________ (N лицевого счета в кредитном учреждении) | |||||
___________________ (дата) | _________________________ (подпись заявителя) | ||||
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам. Заявление и документы гражданки (гражданина) __________________________________________________________________________ Принял | |||||
________________ (N регистрации) | _____________________ (дата приема заявления) | ________________________________ (подпись специалиста, фамилия, имя, отчество) | |||
-------------------------------------------------------------------------------------------------- (линия отреза) | |||||
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ | |||||
Заявление и документы гражданки (гражданина): __________________________________________________________________________ Принял | |||||
________________ (N регистрации) | _____________________ (дата приема заявления) | ________________________________ (подпись специалиста, фамилия, имя, отчество) | |||