О внесении изменений в Административный регламент предоставления государственной жилищной инспекцией Самарской области государственной услуги по лицензированию предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами, утвержденный приказом государственной жилищной инспекции Самарской области от 12.01.2015 N 1/15-п

В государственную жилищную

инспекцию Самарской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении сведений о лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Прошу предоставить сведения о лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

(указываются реквизиты действующей лицензии, полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) юридического лица; фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя)

в форме (выбрать нужное):

выписки из реестра лицензий

копии приказа о предоставлении лицензии

Основной государственный регистрационный номер юридического лица, индивидуального предпринимателя (ОГРН) _________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика

Номер телефона заявителя

Адрес электронной почты заявителя

Сведения о лицензии/справку об отсутствии запрашиваемых сведений прошу предоставить (выбрать один из вариантов):

непосредственно на руки

в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью,

или

направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

Я,

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата

заполнения _____ ___________ 20____ г.

(наименование должности должностного лица заявителя)

(подпись должностного лица заявителя)

(фамилия, имя, отчество должностного лица заявителя)

М.П.

     (при наличии)