О внесении изменений в отдельные постановления Правительства Самарской области

В государственное казенное учреждение

Самарской области

"Главное управление социальной

защиты населения"

Заявление

о выплате компенсации расходов на оплату стоимости проезда, в том числе сопровождающего лица, к месту гибели и (или) захоронения родителей, в том числе за пределами Российской Федерации

от

(фамилия имя, отчество (при наличии)

1. Адрес постоянного места жительства, контактный телефон

.

2. Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование документа ______________________ серия _______ номер _________, кем выдан __________________________________ дата выдачи _________________.

3. Сведения о представителе заявителя (в случае подачи документов представителем заявителя): ________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

4. Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование документа ______________________ серия _______ номер _________, кем выдан ___________________________________ дата выдачи _________________.

5. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

.

(наименование документа, дата выдачи, срок действия полномочий)

6. Сведения о сопровождающем лице:

.

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

7. Документ, удостоверяющий личность сопровождающего лица:

наименование документа ______________________ серия _______ номер _________, кем выдан ___________________________________ дата выдачи _________________.

8. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

1)

;

2)

;

3)

;

4)

.

9. Прошу выплатить мне компенсацию расходов на оплату стоимости проезда, в том числе сопровождающего лица, к месту гибели и (или) захоронения родителей, в том числе за пределами Российской Федерации, гражданам Российской Федерации, постоянно проживающим на территории Самарской области, родившимся на территории СССР в период с 3 сентября 1927 года по 2 сентября 1945 года включительно (нужное подчеркнуть):

через отделение почтовой связи N

;

на счет, открытый в кредитной организации:

наименование кредитной организации

БИК кредитной организации

,

ИНН кредитной организации

,

КПП кредитной организации

,

номер счета заявителя

.

Достоверность представленных мною сведений и документов, прилагаемых к настоящему заявлению, подтверждаю.

"___" ______________ 20__ г.

(подпись заявителя)

Перечень представленных документов

(заполняется специалистами учреждения)

Заявление

.

(регистрационный номер заявления)

Прилагаемые документы:

1)

;

(перечень документов с реквизитами)

2)

;

3)

;

4)

.

Документы принял и проверил

.

(наименование должности, фамилия, имя, отчество специалиста учреждения)

"____"____________20__ г.

(дата приема заявления)

(подпись специалиста учреждения)