(наименование комплексного центра социального обслуживания населения) | ||||||
АКТ обследования материально-бытового положения заявителя (семьи заявителя) | ||||||
Дата проведения обследования: ____ _____________ 20__ г. | ||||||
Ф.И.О. заявителя | ||||||
Дата рождения ______________ Паспорт _____________________ кем выдан | ||||||
дата выдачи | ||||||
Адрес: | ||||||
Категория заявителя | ||||||
Место работы и должность заявителя | ||||||
Виды и размеры получаемых заявителем доходов: | ||||||
Количественный состав семьи __________ чел.: | ||||||
Ф.И.О. члена семьи заявителя | Родственное отношение члена семьи к заявителю | Дата рождения члена семьи заявителя | Категория члена семьи заявителя, его место работы или учебы | Виды и размеры доходов, получаемых членом семьи заявителя |
Величина среднедушевого дохода семьи заявителя | |||
Описание жилищно-бытовых условий заявителя (семьи заявителя), трудной жизненной ситуации: | |||
Заключение о наличии текущих потребностей у заявителя (семьи заявителя) в приобретении товаров первой необходимости, одежды, обуви, лекарственных препаратов, товаров для ведения личного подсобного хозяйства, в лечении, профилактическом медицинском осмотре, стимулировании ведения здорового образа жизни, а также в обеспечении потребности семей в товарах и услугах дошкольного и школьного образования | |||
Председатель комиссии | |||
(подпись) | (фамилия, инициалы) | ||
Члены комиссии (подписи) | |||
(подпись) | (фамилия, инициалы) | ||
(подпись) | (фамилия, инициалы) | ||
(подпись) | (фамилия, инициалы) | ||