О внесении изменений в постановление Администрации городского округа Самара от 27.01.2020 N 39 "Об утверждении Порядка предоставления компенсации расходов за наем (поднаем) жилого помещения по договору найма жилого помещения частного жилищного фонда, поднайма жилого помещения государственного и муниципального жилищного фонда отдельным категориям медицинских работников, работающих в государственных учреждениях здравоохранения Самарской области, расположенных в Куйбышевском и Красноглинском внутригородских районах городского округа Самара, и о внесении изменения в постановление главы городского округа Самара от 02.07.2007 N 494 "О распределении обязанностей между первыми заместителями главы городского округа, заместителями главы городского округа"

В Администрацию городского округа Самара

от

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного(ой) по адресу:

телефон:

e-mail:

Паспорт:

N

Выдан

дата выдачи:

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ

Прошу предоставить компенсационную выплату

на следующий лицевой счет

Моя семья состоит из

человек, в том числе:

(цифрами и прописью)

N п/п

Ф.И.О.

Число, месяц, год рождения

Родственные отношения

1.

2.

3.

4.

5.

Подтверждаю, что у меня, моего супруга(и) и несовершеннолетних детей отсутствует на праве собственности жилое помещение (жилой дом, квартира, комната в коммунальной квартире) в _____________________________ внутригородском районе

(Красноглинском/Куйбышевском)

городского округа Самара.

Об уголовной ответственности (ст. 159 УК РФ) за хищение средств бюджета городского округа Самара путем предоставления недостоверных сведений в целях получения компенсационной выплаты предупрежден(а).

К заявлению прилагаются документы:

1.

2.

3.

4.

5.

"____" _____________ 20___ г. Подпись

Я согласен(на) на обработку моих персональных данных с целью предоставления компенсационной выплаты, действия (операции) с персональными данными, систематизацию, хранение, уточнение, использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на размещение персональных данных в Единой государственной информационной системе социального обеспечения (ЕГИССО).

Не возражаю против сообщения моих персональных данных в организации, которым данные сведения необходимы для осуществления деятельности в течение срока действия меры социальной поддержки. Проинформировал(а) указанных в данном заявлении членов моей семьи о передаче их персональных данных для дальнейшей обработки в целях предоставления меры социальной поддержки.

Настоящее заявление может быть отозвано мной в письменной форме.

"____" _____________ 20___ г. Подпись