(наименование территориальной комиссии) | ||||||
Акт определения индивидуальной потребности гражданина в постороннем уходе N ___ от "__" _________ 20__ года | ||||||
Дата подачи заявления: | ||||||
Обращается: первично, повторно | ||||||
Цель обращения: | ||||||
1. Автобиографические данные | ||||||
Ф.И.О. | ||||||
Образование | ||||||
Профессия (основная) | ||||||
Дата ухода на пенсию | ||||||
Общий трудовой стаж | ||||||
2. Социально-экономический статус | ||||||
Категория гражданина | Серия, N документа | Дата выдачи | Кем выдан |
пенсионер по старости | |||
инвалид (____ группа инвалидности и общая продолжительность инвалидности ____ лет) | |||
инвалид Великой Отечественной войны | |||
участник Великой Отечественной войны | |||
инвалид боевых действий | |||
вдова участника Великой Отечественной войны | |||
ветеран труда | |||
труженик тыла | |||
гражданин, подвергшийся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС ("Маяк", сбросов в реку Теча) | |||
гражданин, признанный пострадавшим от политических репрессий, реабилитированный | |||
иностранный гражданин | |||
вынужденный переселенец, беженец | |||
лицо без определенного места жительства | |||
лицо, освобожденное из мест лишения свободы (указать время, прошедшее после освобождения) | |||
Иное (указать) |
Наличие инвалидности: нет, да (справки МСЭ: N ____, дата выдачи ______, группа инвалидности _____, на какой срок установлена ______, причина инвалидности ________________) | |||||||||||||||||||
Наличие действующей индивидуальной программы реабилитации и абилитации инвалида, выданной учреждением медико-социальной экспертизы: нет, да (N ____, дата выдачи ______). Серия, N документа, дата выдачи, кем выдан | |||||||||||||||||||
Наличие особых потребностей в медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении и т.д. (со слов гражданина) | |||||||||||||||||||
Место работы (для работающих): | , | ||||||||||||||||||
неработающий: зарегистрирован как безработный, не зарегистрирован (подчеркнуть) | |||||||||||||||||||
3. Жилищные условия и имущественное положение | |||||||||||||||||||
Жилищные условия: дом; квартира (количество комнат - ____); комната в коммунальной квартире, общежитии, другое | |||||||||||||||||||
Этаж __, | лифт | (да, | нет), | пандус | (да, | нет) | |||||||||||||
Условия и основания пользования жильем: | |||||||||||||||||||
Отсутствие жилья (причины): | |||||||||||||||||||
Жилье (подчеркнуть): завещано <*>, оформлен договор дарения <*>, договор пожизненной ренты, договор пожизненного содержания с иждивением | |||||||||||||||||||
Удаленность | жилья | от: | |||||||||||||||||
транспортных коммуникаций (км) | |||||||||||||||||||
продовольственных и промтоварных магазинов (км) | |||||||||||||||||||
почты, сберегательного банка (км) | |||||||||||||||||||
Наличие удобств (подчеркнуть): отопление централизованное, автономное газовое, с использованием привозного сырья (уголь, торф, дрова), водоснабжение централизованное (холодная, горячая (газовая колонка), колодец, родник, колонка для набора воды, другое | |||||||||||||||||||
расстояние до источника | водоснабжения (км) | ||||||||||||||||||
ванная, баня, стиральная машина (механическая, автомат), канализация (да, нет) (подчеркнуть) | |||||||||||||||||||
Обстановка | в | квартире: | наличие | необходимой | мебели | (какой?) | |||||||||||||
наличие оборудования для приготовления горячей пищи: плита (плитка) электрическая, газовая: магистральный газ, от газового баллона; печь (подчеркнуть) | |||||||||||||||||||
наличие специальных средств для адаптации инвалида в быту (в квартире, в подъезде, во дворе) ___________ какие? _____________________ | |||||||||||||||||||
Наличие подсобного хозяйства: дача ( | соток); участок земли (соток): | ||||||||||||||||||
домашний скот, птица, пчелы (указать) | |||||||||||||||||||
Наличие средств для поддержания коммуникаций и их техническое состояние (слуховой аппарат, звуковые датчики, очки, лупа для слабовидящих, световые датчики для слабослышащих/тревожная кнопка/адаптированный телефон) и т.д. | |||||||||||||||||||
Потребность в специальных средствах/технических средствах реабилитации и средствах ухода: не имеется/имеется | |||||||||||||||||||
4. Семейное положение | |||||||||||||||||||
Семейный статус: одинокий(ая); отдельно проживающий(ая), проживающий с иными родственниками, другое | |||||||||||||||||||
Семейно-бытовые взаимоотношения: | нормальные, сложные, иное | ||||||||||||||||||
(расшифровать) | |||||||||||||||||||
Наличие вредных привычек: да (каких? | ), нет | ||||||||||||||||||
Состав семьи, в которой проживает заявитель | |||||||||||||||||||
Ф.И.О. | Степень родства с заявителем | Дата рождения, дееспособность, трудоспособность | Социальная категория | Место работы (учебы) | Наличие регистрации в данной квартире (доме) |
Сведения о близких родственниках, обязанных в соответствии с законодательством осуществлять помощь и уход, проживающих отдельно | |||||
Ф.И.О. | Степень родства с заявителем | Дата рождения, дееспособность, трудоспособность | Социальный статус, место работы или учебы | Адрес проживания | Виды поддержки, периодичность |
Сведения об иных физических и юридических лицах, оказывающих помощь: соседи, знакомые, общественные организации, волонтеры (подчеркнуть), | ||||||||||||||||
иное | периодичность | |||||||||||||||
помощи | , условия оказания помощи (бесплатно, за плату) | |||||||||||||||
Какие | виды | ухода | и | поддержки родственники оказывают | регулярно | |||||||||||
Как осуществляется контакт (во время встреч, по телефону, посредством переписки, через интернет, иные сведения) | ||||||||||||||||
Потребность обучения родственников | в | школе ухода: есть/нет (подчеркнуть) | ||||||||||||||
5. Наличие показаний/противопоказаний к социальному обслуживанию Предоставление социального обслуживания на дому (подчеркнуть): нуждается, не нуждается в предоставлении социального обслуживания медицинские противопоказания: есть, нет Предоставление социального обслуживания в полустационарных учреждениях (подчеркнуть): нуждается, не нуждается в предоставлении социального обслуживания медицинские противопоказания: есть, нет Предоставление социального обслуживания в стационарных учреждениях социального обслуживания <*> (подчеркнуть): нуждается в предоставления социального обслуживания в стационарных учреждениях социального обслуживания общего типа, психоневрологического профиля (подчеркнуть) не нуждается в предоставлении социального обслуживания в стационарных учреждениях социального обслуживания медицинские противопоказания: есть, нет Дееспособен, ограниченно дееспособен, недееспособен (подчеркнуть) Наличие вредных привычек: имеют ли место злоупотребление алкоголем, наркотиками; частота; проводимое лечение | ||||||||||||||||
Основание: | справка клинико-экспертной | комиссии N ____ от ______ 20__ г. | ||||||||||||||
выдана | ||||||||||||||||
(наименование медицинской организации) | ||||||||||||||||
6. Возможности выполнения различных видов деятельности и оценка факторов риска | ||||||||||||||||
Общее количество баллов: | ||||||||||||||||
Возможность выполнения бытовой деятельности: утрачена полностью, утрачена частично, не утрачена (подчеркнуть) Способность к самостоятельному проживанию: утрачена полностью, утрачена частично, не утрачена (подчеркнуть) Способность к независимой от посторонней постоянной помощи жизни: утрачена полностью, утрачена частично, не утрачена (подчеркнуть) Способность к интеграции в общество: сохранена в полном объеме, сохранена частично, полностью утрачена (подчеркнуть) Степень социально-бытовой адаптации: выраженные ограничения, частичные ограничения; не ограничена (подчеркнуть) Степень социально-средовой адаптации: выраженные ограничения, частичные ограничения, не ограничена (подчеркнуть) Стремление к компенсации имеющихся нарушений: активное, маловыраженное, отсутствует (подчеркнуть) Выявленные факторы риска, отягощающие или способствующие ухудшению условий жизнедеятельности гражданина: отсутствие родственников (полное отсутствие, по месту проживания, в данном населенном пункте, другое), одиночество; проживание в доме с частичными удобствами, проживание в доме без удобств, аварийное состояние жилья, отсутствие жилья, в том числе вследствие пожара и других непредвиденных обстоятельств, сложная психологическая обстановка, несовместимость проживания с родственниками, высокий риск для жизни вследствие отсутствия наблюдения (подчеркнуть); другие факторы (какие?) | ||||||||||||||||
Выявленные факторы, положительно влияющие на условия жизнедеятельности: наличие лиц, осуществляющих реальный уход (постоянный, разовый), позитивный настрой получателя социальных услуг, активное стремление к компенсации имеющихся нарушений, наличие удобств, наличие и использование вспомогательных технических средств реабилитации, компактное размещение объектов социально-бытовой сферы вблизи от места проживания получателя социальных услуги или в районе проживания заявителя (подчеркнуть); другие факторы (какие?) | ||||||||||||||||
Заключение по результатам оценки индивидуальной нуждаемости | ||||||||||||||||
Группа ухода в предоставлении социального обслуживания на дому: группа 0, группа 1, группа 2, группа 3/уровень нуждаемости 1, группа 4/уровень нуждаемости 2, группа 5/уровень нуждаемости 3 (подчеркнуть) | ||||||||||||||||
Максимальный объем рекомендуемого социального обслуживания на дому согласно установленной степени индивидуальной нуждаемости: | ||||||||||||||||
Количество социальных услуг в неделю: | , в месяц: | |||||||||||||||
Время для оказания социальных услуг в неделю: | , в месяц: | |||||||||||||||
N п/п, шифр социальной услуги | Наименование согласованной социальной услуги по видам социальных услуг | Объем социальной услуги - единица измерения | Периодичность предоставления согласованной социальной услуги (в неделю/в месяц) |
Социальный пакет долговременного ухода (для лиц с 1 - 3 уровнем нуждаемости): для граждан, которым установлен первый уровень нуждаемости в постороннем уходе; для граждан, которым установлен второй уровень нуждаемости в постороннем уходе; для граждан, которым установлен третий уровень нуждаемости в постороннем уходе (подчеркнуть) |
Максимальный объем рекомендуемого социального обслуживания согласно установленному уровню нуждаемости в постороннем уходе: |
Количество социальных услуг, включенных в Социальный пакет долговременного ухода, в неделю: _________, в месяц: __________ |
Время для оказания социальных услуг, включенных в Социальный пакет долговременного ухода, в неделю: _________, в месяц: ________ |
N п/п | Наименование согласованной социальной услуги по видам социальных услуг | Объем социальной услуги - единица измерения | Периодичность предоставления согласованной социальной услуги (в неделю/в месяц) |
Дата: | ||||
Члены Комиссии либо иные специалисты в сфере социального обслуживания, проводившие по поручению членов Комиссии оценку индивидуальной нуждаемости: | ||||
Ф.И.О. | Подпись | |||
Ф.И.О. | Подпись | |||
Ф.И.О. | Подпись | |||
С актом оценки индивидуальной нуждаемости ознакомлен. | ||||
Согласен на передачу использования информации в моих интересах. | ||||
Достоверность предоставленных мною сведений подтверждаю. | ||||
Ф.И.О. | подпись | |||
Дата ознакомления "_____" _________________ 20____ г. | ||||